践行使命以医院心内科 [复制链接]

第22届世界心脏日之际，医院心血管内科朱建成主任携团队人员，成功对一例先天性降主动脉缩窄的年轻患者施行介入术，用实际行动践行了心脏日的主题——用心爱心。

患者介绍

患者是一名17岁男性，因“发现降主动脉缩窄17年、血压增高2年余”入院。

病史特点

患者年体检发现“先天性心脏病：动脉导管未闭，降主动脉缩窄”，一岁时在外院行“动脉导管未闭结扎术+降主动脉切开成形术”。年11月患者体检发现血压升高，上肢血压最高达/90mmHg，活动后有时感下肢乏力。外院予“缬沙坦氢氯噻嗪+比索洛尔”降压治疗，现患者为求降主动脉支架植入治疗至我院。

既往史：高血压病史10月余，年有“动脉导管未闭结扎术+降主动脉切开成形术”手术室及输血史。

入院查体

体温36.3℃，呼吸18次/分，脉搏64次/分。术前四肢血压：左上肢：/72mmHg，右上肢/76mmHg，左下肢96/67mmHg，右下肢95/65mmHg。患者体型瘦长，身高：cm，体重44kg。四肢及手指细长。主动脉瓣第一听诊区及背部肩胛间区可闻及收缩期高流速杂音。

入院前辅助检查

胸+全腹部CTA（外院09-03）：PDA术后，左肺动脉起始处局限性中度狭窄。主动脉缩窄，左侧部分肋间动脉、双侧内乳动脉扩张，隔上及腹直肌周围散在迂曲扩张血管。心影饱满。双侧肾上腺结合部增粗，右侧可疑结节。

动态血压（外院01-15）：24小时平均收缩压升高（平均：，标准差：），舒张压正常（平均：68，标准差：10.4），白天平均收缩压及收缩压负荷升高（平均：，标准差：10.5），舒张压及舒张压负荷正常（平均：72，标准差：8.3）；夜间平均收缩压及收缩压负升高（平均：，标准差：9.9），舒张压及舒张压负荷正常（平均：55，标准差：7.0）；血压曲线极度杓型。

入院诊断

1.先天性心脏病、降主动脉缩窄、动脉导管未闭术后，2.左肺动脉狭窄，3.降主动脉狭窄切开成形术后，4.高血压病3级（很高危）

入院后辅助检查

血尿粪常规及余临床化学、免疫等检查未见明显异常。

双下肢动脉超声（09-25）：双下肢动脉流速减低，频谱形态呈低阻力改变，舒张期反向血流消失。

双侧颈动脉超声（09-25）：双侧颈总动脉血流阻力指数增高：右侧颈总动脉最高流速cm/s，最低30cm/s，阻力指数0.8，左侧颈总动脉最高流速cm/s，最低28cm/s，阻力指数0.76。

心脏超声（09-25）：降主动脉起始段狭窄（内径约4-5mm），左肺动脉内径小（内径约4-5mm）；二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），左室收缩及舒张功能正常。

胸腹主动脉CTA（09-27）：主动脉弓与降主动脉交界处直径6mm，左肺动脉主干直径约6-7mm。主动脉缩窄，右肺动脉缩窄。

手术过程

于.9.28在局麻下行介入术。术中主动脉造影证实为降主动脉缩窄，跨狭窄压差达70mmHg，于建立轨道后植入CP支架，于狭窄处扩张支架，精准定位释放。术后测跨病变压差为0。术后患者恢复良好，第二日下床活动，血压正常，自感下肢明显较前明显温暖。

术前

术后

主动脉缩窄

主动脉缩窄是指主动脉局限狭窄，管腔缩小，造成血流量减少。病变可以很局限，也可以累及较长片段，此时称为管状发育不良，两者可单独存在也可同时存在。可以发生在胸主动脉，也可以发生在腹主动脉，表现为不同的症状。病因一种认为主动脉缩窄是从动脉导管来的组织环形扩展到主动脉壁内，认为导管闭合时的收缩和纤维化可波及主动脉，引起局部狭窄。另一种认为主动脉来源于胎儿血流方式异常。

临床表现取决于缩窄的部位、严重程度、有无合并畸形以及就诊时患者的年龄。导管前缩窄容易合并心脏畸形。患儿常在婴儿期因充血性心力衰竭就诊，如果有未闭的动脉导管将血流送到胸主动脉，可有股动脉搏动。约半数病例在出生1个月内动脉导管闭合时症状加重，表现为烦躁、呼吸困难等，左前胸及背部可有收缩期杂音。导管后型主动脉缩窄的患儿幼年时期一般无症状。大儿童及成人常因上肢高血压、高血压并发症就诊，症状随年龄增长而加重，可有头痛、视物模糊、头颈部血管搏动强烈等表现。下半身因血供不足出现怕冷、容易疲劳甚至间歇性跛行。

检查：1.X线平片心脏多不大或轻度增大；2.心电图可有心室肥大。3.超声心动图经胸超声心动图对主动脉缩窄的诊断有较好的敏感性。4.CT和MRI使用对比增强，可以显示主动脉缩窄的部位。5.心血管造影对于典型的主动脉缩窄不必作为常规检查，但是目前主动脉造影仍然是观察主动脉缩窄的直观方法，显示缩窄部位、范围、累及的大血管及侧支循环。

治疗：1.药物治疗主要用降压药物控制高血压。2.介入治疗包括单纯球囊扩张血管成形术和支架植入术两种方式。对于解剖结构合适的主动脉缩窄，介入治疗是首选方案。微创、围手术期并发症少、恢复快、疗效确切。3.手术治疗：对于解剖结构不适合介入的可行缩窄部切除及端-端吻合术、主动脉缩窄成形术包括补片成型及人工血管移植术。

预后：本病患者若不手术预后极差，常在30岁死于高血压并发症如心力衰竭或脑出血。原则上讲一旦明确诊断主动脉缩窄，均应尽早手术，以解除主动脉缩窄的远近端血压差异。

新技术，新成就！该种复杂、高风险手术现已成为我科日常开展手术之一，我们将继续砥砺前行，勇攀高峰！