第一节胸部的体表标志
1.骨骼标志
部位临床意义胸骨上切迹胸骨柄上方气管位于切迹正中
胸骨角
（Louis角）
胸骨柄与胸骨体的连接处与第二肋软骨相连接，平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4胸椎下缘，计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志肋脊角第12肋与脊柱的成角肾脏和输尿管起始部肋间隙两肋之间的空隙第一对肋骨常常不能在胸壁触及肩胛骨位于后壁第2-8肋骨间肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平，为后胸壁计数肋骨的标志腹上角胸骨下角，左右肋弓在胸骨下端会合形成的夹角相当于横膈穹隆部，肝左叶，胃，胰腺所在区域。脊柱棘突后正中线标志C7棘突：最明显的棘突，用于计数胸椎的标志
2.肺和胸膜的界限
肺尖达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm肺上界上至第一胸椎水平，然后转折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处肺下界锁骨中线处达第6肋间隙，腋中线处达第8肋间隙，肩胛线处达第10肋间隙胸膜可分为脏胸膜和壁胸膜，胸膜的脏、壁两层在肺根部互相反折延续，围成左右两个完全封闭的胸膜腔，腔内为负压。每侧的肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的转折处称为肋膈窦，由于其位置最低，胸水易积于此处。气管分叉平胸骨角水平（胸椎4、5水平）
第二节胸壁、胸廓与乳房
1.胸壁
静脉上腔静脉阻塞时静脉自上而下；下腔静脉阻塞时静脉自下而上皮下气肿捻发感或握雪感胸壁压痛骨髓异常增生者常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病病人肋间隙注意肋间隙有无回缩或膨隆
2.胸廓
成年人胸廓前后径较左右径短，比例约为：1:1.5
扁平胸见于瘦长体型者，慢性消耗性疾病（如肺结核）桶状胸见于慢性阻塞性肺疾病、老年或矮胖体型者佝偻病胸
①佝偻病穿珠：沿胸骨两侧肋软骨与肋骨交界处常突起，形成串珠状。
②漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗
③鸡胸：胸廓前后径略长于前后径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷。
3.乳房
乳头位置：锁骨中线第4肋间隙
乳房局部炎症良性乳腺癌恶性乳腺癌常伴局部红肿热痛局部皮肤呈深红色，不伴疼痛多为单发性并与皮下组织黏连，局部皮肤呈橘皮样（猪皮样），乳头常回缩质较柔韧或中硬，界限清楚并有一定活动度，常见乳腺纤维腺瘤
第三节肺和胸膜
1.视诊
（1）腹式呼吸与胸式呼吸
腹式呼吸
正常成年男性和儿童的呼吸以横隔运动为主，因此吸气时上腹部隆起较明显，以腹式呼吸为主。
胸式呼吸
女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故呼吸时胸廓扩张较明显，以胸式呼吸为主。
腹式呼吸减弱
胸式呼吸增强，可见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期。
胸式呼吸减弱
腹式呼吸增强，可见于广泛肺炎、肺水肿、重症肺结核、大量胸水和气胸.、肋间神经痛和肋骨骨折等。
胸腹矛盾呼吸(paradixicbreathing)：正常人吸气时胸廓扩张伴有腹壁膨隆。呼吸时吸气相胸廓扩张而腹壁反而塌陷称为胸腹矛盾呼吸。见于隔肌麻痹或疲劳时，吸气相胸腔负压增加，隔肌收缩无力，反而被负压吸引上升，故使腹壁下陷。
（2）呼吸困难分类
吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难原因上呼吸道部分梗阻下呼吸道部分梗阻常见病因气道梗阻（如气管异物）支气管哮喘、阻塞性肺气肿病理特点吸气时气流不能顺利入肺，吸气时间延长呼气时气流呼出不畅，呼气时间延长临床表现
“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝与各肋间隙明显凹陷）
呼气时肋间隙膨隆
（3）呼吸类型
呼吸类型临床特点病因
Kussmaul呼吸
呼吸深快
糖尿病酮症酸中*（DKA）和尿*症酸中*
Cheyne-Stokes呼吸
（潮式呼吸/陈-施呼吸）
由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始
药物引起呼吸抑制
充血性心衰
皮质水平的大脑损伤
Biots呼吸
（间停呼吸）
有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸
药物引起呼吸抑制
颅内压升高
延髓水平的大脑损伤、脑出血
叹息样呼吸
正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声
精神衰弱
精神紧张
抑郁症
Kussmaul呼吸与库斯莫尔征：后者是缩窄性心包炎特有体征（吸气时颈静脉扩张更明显）
潮式呼吸与间停呼吸周期性节律变化的机制相同，但是间停呼吸较潮式呼吸更加严重，预后多不良，常在临终前发生。
2.触诊
胸廓扩张受限大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张语音震颤减弱
①肺泡内含气量过多:如肺气肿、支气管哮喘发作期
②支气管阻塞:如支气管肺癌、支气管结核和支气管分泌物增多引起气道阻塞，甚至肺不张
③大量胸腔积液或气胸
④胸膜高度增厚粘连
⑤胸壁皮下气肿或皮下水肿
语音震颤增强
①肺泡炎症浸润，肺组织实变使语音传导良好，如大叶肺炎实变期和肺栓塞等
②接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其当空腔周围有炎性浸润并与胸壁靠近时，如空洞型肺结核、肺脓肿等
③压迫性肺不张，如胸水压迫引起肺组织变致密，有利于声音传导，因此语音震颤可增强。
胸膜摩擦感呼、吸两相均可触及，常见于急性胸膜炎
语音震颤：男性和消瘦者比女性和肥胖者为强。通常前胸胸骨角及后胸第4胸椎附近处（肩胛区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位）语音震颤最强，由上至下呈对称性逐渐减弱，两侧震颤强度基本一致，右上胸比左上胸稍强。
胸膜摩擦感：该征于呼吸动度较大的前下胸侧部或腋中线第5,6肋间最易触及。通常于呼吸两相均可触及，以吸气末与呼气初比较明显;若屏住呼吸，则此感觉消失。
3.叩诊
（1）肺界叩诊
肺上界
Kronig峡指肺尖宽度
正常为4-6cm
叩诊呈清音区
①变窄：肺结核、纤维变、萎缩
②变宽：肺气肿
肺前界
右肺：胸骨线
左肺：胸骨旁线自4-6肋间隙
①肺前界浊音区扩大：心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大
②缩小：肺气肿
肺下界
锁骨中线平第6肋间隙
腋中线平第8肋间隙
肩胛线平第10肋间隙
①肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏下垂
②肺下界上升：肺不张、腹内压升高
③肺下界移动范围：6-8cm（一般腋中线及腋后线上的移动度最大）
Damoiseau曲线
若积液为中等量，且无胸膜增厚、粘连者，患者取坐位时，积液的上届呈一弓形线，该线的最低点位于对侧的脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向内下方下降。该线的形成，一般认为系由于胸腔外侧的腔隙较大且该处的肺组织离肺门较远，液体所承受的阻力最小之故
Garland三角区
在Damoiseau曲线与脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音的倒置三角区。同样，叩诊前胸部时，于积液区浊音界上方靠近肺门处，亦可叩得一浊鼓音区，称为Skoda叩响，该两个浊鼓音区的产生，认为是由于肺的下部被积液推向肺门，使肺组织弛缓所致
Grocco三角区
在健侧的脊柱旁还可叩得一个三角形的浊音区，称为。该区系由Damoiseau曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界线，以及脊柱所组成，三角形的底边为健侧的肺下界，其大小视积液量的多寡而定。此三角形浊音区系因患侧积液将纵隔移向健侧移位所形成
（2）胸部异常叩诊音
叩诊音产生机制临床意义
浊音/实音
肺部含气量减少肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死肺内不含气肺水肿、肺硬化、肺肿瘤、未液化肺脓肿胸膜病变胸腔积液、胸膜变厚过清音肺含气增多肺气肿鼓音空腔＞3-4cm空洞型肺结核、液化的肺脓肿、肺囊肿、气胸
空翁音
（鼓音特例）
巨大空洞巨大空洞、张力性气胸
4.听诊
（1）正常呼吸音
支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度响亮中等柔和音调高中等低吸：呼1:31:13:1性质管样沙沙声，但管样轻柔的沙沙声
机制
吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流产生的声音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音是由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果正常听诊区域胸骨柄主支气管大部分肺野
（2）异常呼吸音
呼气音延长
①下呼吸道部分阻塞：支气管炎、支气管哮喘
②肺组织弹性减退：慢性阻塞性肺气肿
断续呼吸音齿轮呼吸音：肺结核、肺炎异常支气管呼吸音
在正常肺泡呼吸音区听到支气管呼吸音
①肺组织实变：大叶性肺炎实变期
②肺内大空腔：肺脓肿、空洞型肺结核
异常支气管肺泡呼吸音
在正常肺泡呼吸音区听到异常支气管肺泡呼吸音
支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全区域
（3）啰音
1）湿啰音
粗湿啰音中湿啰音细湿啰音捻发音别称大水泡音中水泡音小水泡音
部位
气管、
主支气管
中等大小
支气管
小支气管
细支气管、肺泡
时期吸气早期吸气中期吸气后期吸气终末意义
支气管扩张
肺水肿
肺结核
肺脓肿空洞
支气管炎
支气管肺炎
支气管肺炎
肺淤血
细支气管炎
肺梗死
IDL
（Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化）
肺淤血
肺泡炎
肺炎早期
老人
长期卧床
（四种湿啰音中唯一可以在正常人身上听到）
Velcro啰音弥漫性肺间质纤维化局限性湿罗音肺炎、肺结核、支气管扩张两侧肺底湿罗音心衰的肺淤血、支气管肺炎肺满布湿罗音
急性肺水肿、严重支气管炎
2）干啰音
高调干啰音低调干啰音别称哨笛音鼾音音调高，基音频率＞Hz低，基音频率-Hz特点短促zhizhi声或带音乐性呈呻吟声或鼾音性质部位较小的支气管或细支气管气管或主支气管湿罗音
①吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音
②吸气或吸气末较明显，有时出现于呼气早期
③部位较稳定，性质不易变
干啰音
①气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音
②吸气呼气均可听及，但以呼气时为明显
③部位易改变，干啰音的强度和性质易改变
（4）语音共振
①产生方式与语音震颤基本相同
②一般在气管和大气管附近听到的声音最强，在肺底则较弱
③减弱见于：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、慢性阻塞性肺疾病
（5）胸膜摩擦音
胸膜摩擦音心包摩擦音产生机制胸膜脏、壁两层在呼吸运动时产生摩擦而出现的声音心包脏、壁两层在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音出现时机与呼吸有关与心搏一致听诊特点呼、吸两相均可听到在心室收缩、舒张两期均易听到听诊部位前下侧胸壁（肺尖很少听到）心前区或胸骨左缘3、4肋间屏气后摩擦音消失摩擦音仍然存在体位影响可随体位的变动而消失或复现坐位前倾更明显积液影响积液少时出现，大时消失积液少时出现，大时消失常见疾病
纤维素性胸膜炎、
肺梗死、尿*症、
胸膜肿瘤、少量胸腔积液
感染性心包炎、急性心肌梗死、尿*症系统性红斑狼疮、心脏损伤后综合征
第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征
大叶性
肺炎
支气管
哮喘
胸腔积液COPO气胸
视诊
胸廓对称对称
肋间隙
增宽
桶状肋间隙增宽呼吸运动患侧减弱双侧减弱患侧减弱双侧减弱患侧减弱
触诊
气管位置正中正中移向健侧正中移向健侧语音震颤患侧增强
两侧
减弱
患侧减弱或消失两侧减弱患侧减弱或消失叩诊音响浊音或实音过清音积液区浊音过清音鼓音
听诊
呼吸音支气管呼吸音减弱积液上方支气管呼吸音双侧减弱患侧减弱或消失啰音湿罗音干啰音无无无语音共振患侧增强减弱减弱减弱减弱或消失胸膜摩擦可有无可有无无
视诊
胸廓
对称：大叶性肺炎、哮喘、肺水肿患侧饱满：胸腔积液、气胸患侧平坦：肺不张桶状：慢性阻塞性肺疾病呼吸运动患侧减弱：大叶性肺炎、肺不张、胸腔积液、气胸双侧减弱：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺水肿
触诊
气管位置
正中：大叶性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺水肿偏向患侧：肺不张偏向健侧：胸腔积液、气胸
语音震颤
患侧增强：大叶性肺炎双侧减弱：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺水肿患侧减弱：肺不张、胸腔积液、气胸
叩诊
音响
过清音：慢性阻塞性肺疾病、哮喘浊音：大叶性肺炎、肺水肿、肺不张实音：胸腔积液鼓音：气胸
听诊
呼吸音
支气管呼吸音：大叶性肺
减弱：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺水肿、肺不张、胸腔积液、气胸
啰音
湿罗音：大叶性肺炎、肺水肿干啰音：哮喘无：慢性阻塞性肺疾病（多无）、肺不张、胸腔积液、气胸
语音共振
患侧增强：大叶性肺炎减弱：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺水肿、肺不张、胸腔积液、气胸
胸膜摩擦
有：大叶性肺炎、胸腔积液无：慢性阻塞性肺疾病、气胸、哮喘
第五节心脏检查
1.视诊
（1）胸廓畸形
心前区隆起
胸骨下段与胸骨左缘3、4、5间隆起：
①法洛四联症及肺动脉瓣狭窄等的右室肥厚
②风湿性二尖瓣狭窄所致的右室肥厚
③心包积液：挤压胸壁导致外观饱满
胸骨右缘2肋间隆起见于：
①主动脉弓动脉瘤
②升主动脉扩张，常伴有搏动
鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形提示可能合并先天性心脏病
（2）心尖搏动
1）心尖搏动移位
心尖搏动移位临床常见疾病左心室增大左下主动脉关闭不全右心室增大左二尖瓣狭窄左右心室增大左下扩张型心肌病心尖搏动：第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1cm，搏动范围2-2.5cm纵膈移位向患侧移位一侧胸膜增厚或肺不张向健侧移位一侧胸腔积液或气胸
横隔
左外侧大量腹水，横隔抬高，心脏呈横位内下严重肺气肿，横隔下移，心脏呈垂位
2）心尖搏动强度与范围
心尖搏动增强激动、剧烈运动、高热、甲亢、左心室肥厚心尖搏动减弱心肌收缩力降低、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气胸、大量胸水
3）负性心尖搏动
①黏连性心包炎或心包与周围组织广泛黏连
②重度右室肥厚
（3）心前区搏动
胸骨左缘3-4肋间搏动右室肥大（房缺）剑突下搏动右室肥大、腹主动脉搏动（腹主动脉瘤）
心底部搏动
胸骨左缘第二肋（肺动脉瓣区）收缩期搏动：肺动脉高压、肺动脉扩张、正常青年人体力活动或情绪激动胸部右缘第二肋（主动脉瓣区）收缩期搏动：升主动脉扩张、主动脉弓动脉瘤
剑突下搏动需要将右室搏动与腹主动脉搏动进行基本鉴别：
①病人深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动
②用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右室搏动冲击指端而腹主动脉搏动冲击指掌面。
深吸气增强、冲击指端→右室搏动
深吸气减弱、冲击指掌面→腹主动脉搏动
2.触诊
（1）心尖搏动及心前区搏动
左室肥厚心尖区（第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1cm）抬举性搏动主动脉狭窄右室肥厚胸骨左下缘（心前区）收缩期抬举性搏动室间隔缺损
（2）震颤
震颤部位时相常见病因胸骨右缘第2肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间收缩期肺动脉狭窄胸骨左缘3-4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第2-3肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全
其临床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性瓣膜病变，而瓣膜关闭不全时震颤很少见。凡触及震颤，认为心脏有器质性疾病。
（3）心包摩擦感
胸膜摩擦感心包摩擦感产生机制胸膜脏、壁层在呼吸时产生摩擦，检查者手的感觉心包脏、壁层在心脏搏动时产生摩擦，检查者手的感觉出现时机与呼吸有关与心搏一致触诊特点呼、吸两相均可触及收缩、舒张两期均可触及触诊条件有时只能在吸气末才能触到收缩期、前倾、呼气末（心脏靠近前壁）明显触诊部位胸廓下前侧部心前区或胸骨左缘3、4肋间积液影响胸腔积液量少时出现，量大时消失心包积液量少时出现，量大时消失常见疾病急性胸膜炎急性心包炎
3.叩诊
（1）心浊音界改变的心外因素
心界向健侧移位一侧大量胸水、气胸心界向患侧移位一侧胸膜黏连、胸膜增厚、肺不张心界向左增大大量腹水、腹腔巨大肿瘤心浊音界缩小肺气肿
（2）心浊音界改变的心脏本身因素
原因心浊音界常见疾病左心室增大靴型心主动脉瓣关闭不全右心室增大心界向两侧增大肺心病、房缺双室增大普大型心扩张型心肌病左心房增大梨形心二尖瓣狭窄心包积液烧瓶样心心包积液
4.听诊
（1）心脏瓣膜听诊区
M二尖瓣听诊区第5肋，左锁骨中线内0.5-1cmP肺动脉瓣听诊区胸骨左缘第2肋间A主动脉瓣听诊区胸骨右缘第2肋间E主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第3肋间T三尖瓣听诊区胸骨左缘第4、5肋间
（2）心率与心律
心率每分钟心搏次数，正常人60-次/分心律
心脏跳动的节律
正常人心律基本正常，部分青少年可出现窦性心律不齐
期前收缩规律心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一段长间歇
房颤
①心律绝对不规则②第一心音强弱不等③脉率少于心率（脉搏短绌）
常见于二尖瓣狭窄、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲亢
（3）心音的产生机制及临床意义
心音产生机制临床意义听诊特点第一心音二尖瓣、三尖瓣关闭，瓣叶振动引起标志心室收缩开始音调低钝，强度响，历时长，心尖部最响第二心音主动脉瓣、肺动脉瓣关闭，瓣叶振动引起标志心室舒张开始音调高脆，强度较弱，心底部最响第三心音心室快速充盈的血冲击心室壁使得心室壁、腱索、乳头肌振动引起发生在心室舒张早期，部分儿童和青少年可听到音调轻低，持续时间短，局限于心尖部或其内上方第四心音心房收缩使得房室瓣及其相关结构振动发生在心室舒张晚期，正常听不到（病理性）心尖部及其内侧较明显
（4）第一心音与第二心音的鉴别
第一心音第二心音机制二尖瓣、三尖瓣关闭主动脉瓣、肺动脉瓣关闭提示心室收缩开始心室舒张开始出现约在QRS开始后0.02-0.04s约在T波的终末或稍后特点音调低钝，响亮，时限长音调高脆，稍弱，时限较短部位心尖部心底部关系与心尖搏动同时出现与心尖搏动不同步
（5）第三心音与第四心音的鉴别
第三心音第四心音机制心室快速充盈的血冲击心室壁使得心室壁、腱索、乳头肌振动引起心房收缩使得房室瓣及其相关结构振动出现心室舒张早期、快速充盈期末、距S20.12-0.18s心室舒张末期，下一心动周期的S1前0.1s音调轻而低调低沉、沉浊而弱部位心尖部，呼气时较清楚心尖及其内侧意义正常只在部分儿童、青少年听到正常听不到（病理性）
（6）第一心音强度的改变
增强
①左心室前负荷减少：二尖瓣狭窄、心动过速、PR间期缩短
②左心室收缩力增大：高热、贫血、甲亢
减弱
①左心室前负荷增大：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、PR间期延长
②左心室收缩力减小：心肌炎、心肌病、心梗、心衰
强弱不等房颤、III度房室传导阻滞（大炮音）
（7）第二心音强度的改变
增强
主动脉压增高：高血压、动脉粥样硬化
肺动脉压增高：肺心病、二尖瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损、主动脉导管未闭
减弱
主动脉压降低：主动脉狭窄、低血压
肺动脉压降低：肺动脉狭窄
（8）第一心音分裂
正常情况三尖瓣关闭比二尖瓣关闭晚0.02-0.03s，人耳不能分辨；肺动脉瓣关闭比主动脉瓣关闭晚0.03s，人耳不能分辨发生机制三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣关闭举例
电活动延迟：完全性右束支传导阻滞
机械活动延迟：肺动脉高压
（9）第二心音分裂
生理分裂多数正常儿童，青年，于深吸气末可闻及通常分裂
肺动脉瓣关闭延迟：完全性右束支传导阻滞
主动脉瓣关闭提前：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损
右室排血时间延长：二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
固定分裂房间隔缺损：S2分裂不受呼吸影响反常分裂
完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄、重度高血压
（注意：P2在前，A2在后）
（10）额外心音
①在正常S1、S2之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。
②多数为病理性，大部分出现在S2之后，即舒张期，与原有的心音S1S2构成三音律
③也可出现在S1之后即收缩期，如收缩期喷射音
④少数可出现两个附加心音，构成四音律
1）额外心音
定义在正常S1、S2之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。
分类
舒张期额外心音①奔马律②开瓣音③心包叩击音④肿瘤扑落声收缩期额外心音①收缩早期喷射音②收缩中、晚期喀喇音医源性额外音①人工瓣膜音②人工起搏音
2）舒张期额外心音
奔马律心肌严重受损的体征（心衰、急性心梗、心肌炎）分为舒张早期、舒张晚期、重叠型奔马律开瓣音二尖瓣开放拍击音，见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时；舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，使瓣叶振动引起的拍击样声音心包叩击音见于缩窄性心包炎肿瘤扑落声见于心房黏液瘤
3）收缩期额外心音
收缩早期喷射音收缩中、晚期喀喇音机制扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动所致二尖瓣在收缩中晚期脱入左心房，瓣叶突然紧张产生振动出现S1后约0.05-0.07s
S1后0.08s：收缩中期喀喇音
0.08s以上者：收缩晚期喀喇音
举例①肺动脉收缩期喷射音：肺动脉瓣区最响,吸气时减弱,呼气时增强，见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、肺动脉瓣狭窄、ASD、VSD?②主动脉收缩期喷射音：主动脉瓣区最响,不受呼吸的影响，见于高血压、主动脉瘤、主狭、主闭二尖瓣脱垂
“二尖瓣脱垂”：喀喇音由房室瓣（多数为二尖瓣）在收缩中、晚期脱入左房，瓣叶突然紧张或其腱索的突然拉紧产生震动所致
二尖瓣脱垂综合征：收缩中、晚期喀喇音合并收缩晚期杂音（由于二尖瓣脱垂可造成二尖瓣关闭不全，血液由左室反流至左房，因而二尖瓣脱垂患者同时可伴有收缩晚期杂音。）
二尖瓣脱垂心尖区收缩中、晚期喀喇音，后出现二闭的SM二尖瓣脱垂综合征收缩中、晚期喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂海鸥鸣或乐音性杂音
（11）心脏杂音
①定义：心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音；是由于室壁、瓣膜、血管壁振动而产生的。
②产生机制：
血流加速、瓣膜开放口径或大血管通道狭窄、瓣膜关闭不全、异常血流通道、心腔异物或异常结构、大血管瘤样扩张
1）最响部位
最响部位病变部位心尖部二尖瓣主动脉瓣区主动脉瓣肺动脉瓣区肺动脉瓣胸骨左缘第3、4肋间下端室间隔缺损
2）传导方向
病变传导方向二尖瓣关闭不全左腋下主动脉狭窄颈部二尖瓣狭窄局限于心尖区
3）性质
性质病变心尖区舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄心尖区粗糙的吹风样全搜索期杂音二尖瓣关闭不全心尖区柔和的吹风样杂音功能性杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音主动脉瓣关闭不全
4）强度与形态
强度分6级，≥3级多为器质性杂音
递增型杂音二尖瓣狭窄的舒张期隆隆噪样杂音递减型杂音主动脉关闭不全时的舒张期叹气样杂音递增递减型杂音主动脉狭窄的收缩期杂音连续性杂音动脉导管未闭的连续性杂音一贯型杂音二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音
第六节血管检查
1.脉搏
（1）脉率、脉侓与正常脉波
脉率影响因素类似心率脉侓房颤有脉搏短绌；二度房室传导阻滞可有脉搏脱漏，称“脱落脉”正常脉波
升支：左室射血，主动脉内压骤升
波峰：收缩晚期
降支：有切迹（降中波：主动脉瓣关闭），左室舒张、主动脉内压缓慢下降
（2）异常波形
水冲脉
①检查方法：抬高上肢举过头；脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落。
②机理：左心室排血，周围动脉阻力低，舒张压低，收缩压增加，脉压大。
③见于：主动脉关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、贫血
交替脉
①节律规则，强弱交替出现；左心室收缩不协调，收缩力强弱交替
②见于：高心、急性心梗、主动脉关闭不全、左心衰
奇脉
①平静吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉
②机理：心室舒张受限，肺循环血量少，左心排血减少
③心脏舒张受限的疾病：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞、右心衰、支气管哮喘等
无脉脉搏消失，见于严重休克、多发性大动脉炎、大动脉闭塞
2.血压
高血压至少3日非同日BP≥/90mmHg低血压BP＜90/60mmHg双上肢血压不等
正常双上肢血压差：5-10mmHg
超出范围见于：多发性大动脉炎、先天性动脉畸形
上下肢血压不等
正常下肢血压高于上肢20-40mmHg
下肢血压低于上肢血压见于：主动脉狭窄、胸腹主动脉型大动脉炎
脉压增大（≥60mmHg）主动脉关闭不全、甲亢、动脉粥样硬化脉压减少（＜30mmHg）主动脉狭窄、心包积液、严重心衰
3.静脉杂音
静脉杂音不明显颈静脉营营音（无害性杂音）颈静脉血流快速回流入上腔静脉所致，可在左右锁骨上窝听到腹壁静营营音脉肝硬化、门静脉高压、腹壁静脉曲张时，在脐周及上腹部听到连续的静脉营营声
4.周围血管征
DeMusset征点头征--见于脉压增大的情况，如主动脉关闭不全水冲脉见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭Traube征（枪击音）
在四肢动脉处听到的一种短促的如同开枪时的声音，又称射枪音。
见于脉压增大的病人，如主动脉瓣关闭不全等。听诊部位常选择股动脉，肱动脉、足背动脉
Duroziez征
将听诊器置于肱动脉或股动脉上，可听到连续全期吹风样杂音。这是由于脉压增大时，听诊器加压，人为地造成动脉狭窄，血流往返于狭窄处形成杂音。
见于主动脉关闭不全、甲亢、贫血等
Cap搏动征
（毛细血管搏动征）
轻压指甲末端，玻片轻压口唇粘膜，引起局部变白，并出现随心脏搏动而有规则的红白交替现象
见于脉压增大的疾病，如主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等
第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征
1.心脏瓣膜病
二狭二闭主狭主闭病理左房大--右室大左房大--左室大左室大--左室衰左室大--肺A高压视诊心尖搏动左移；二尖瓣面容；心前区隆起心尖搏动左下移；心尖搏动增强心尖搏动左下移；心尖搏动增强心尖搏动左下移；颈动脉搏动明显，点头运动触诊心尖区舒张震颤；剑突下抬举搏动心尖搏动有力；心尖部抬举样搏动；收缩期震颤震颤心尖搏动有力；心尖部抬举样搏；胸骨右缘2肋间收缩期震颤心尖部抬举样搏；水冲脉；毛细血管搏动征心型梨形心球形心稍左下扩大靴型心杂音心尖部舒张中、晚期隆隆样递增杂音心尖区响亮粗糙音调高的全收缩期吹风样杂音肩胛右缘第二肋间隙收缩期粗糙、喷射性递增递减型杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样杂音传导局限，不传导左腋下、左肩胛下颈部胸骨左下方、心尖伴随开瓣音为瓣膜弹性好，GrahamSteell为肺A扩张--枪击声、Duroziez征、AustinFlint杂音提示相对二狭心音
S1亢进
P2亢进，分裂
S1减弱，P2亢进，分裂S2减弱，S2逆分裂心尖区有时可听到S4-
2.心包积液
视诊心尖搏动减弱或消失触诊心尖搏动弱而不易触到叩诊心浊音界向两侧扩大，且随体位变化：卧位时心底部浊音界增宽，坐位时心尖部增宽听诊心率增快，心音遥远，偶闻心包叩击音，少量心包积液时，心前区可闻及心包摩擦音大量积液可出现颈静脉怒张，肝颈征阳性，Ewart征阳性，脉压减少，奇脉Ewart征左肩胛下区语颤增强、扣音浑浊，闻及支气管肺泡呼吸音
3.心力衰竭
左心衰竭右心衰竭症状乏力，咯血，进行性呼吸困难，夜间阵发性呼困，端坐呼吸腹胀，少尿，食欲不振，恶心呕吐体征肺淤血体循环淤血视诊发绀，端坐位，急性肺水肿颈静脉怒张，发绀，浮肿触诊交替脉奇脉，肝大，肝颈征+，水肿叩诊无特殊可有胸水，腹水听诊心尖区可闻及舒张期奔马律，P2亢进，满肺湿罗音和哮喘音三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，右心室舒张期奔马律预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
