得了白癜风怎么治疗 http://baidianfeng.39.net/a_yufang/131119/4293352.html作者：蒋米尔，刘光
单位：上海交通大学医医院血管外科
主动脉瘤和主动脉夹层是一类致死率极高的疾病，通常发生主动脉破裂、脏器和肢体缺血，从而影响生命或生活质量，即使是在大的心脏中心，外科手术的死亡率也超过20%。早在年，Dotter就提出了腔内修复动脉瘤的观念，27年后Parodi研制出了第一代覆膜支架，当时使用聚四氟乙烯人工血管，固定在金属支架上，成功完成了第一例腹主动脉瘤(AAA)的腔内修复，从而开辟了腔内修复主动脉疾患的新时代。由于该手术创伤小，并发症少，腔内治疗(EVAR)已经成为治疗复杂主动脉病损的首选方法。然而，那些累及重要分支(如颈动脉、内脏动脉)的复杂主动脉疾病一直是血管外科医生实行EVAR的难点，主要体现在对主动脉弓上动脉、内脏动脉(VA)的处理。随着时代的进步和医学材料科技的发展，腔内重建分支血管技术使腔内移植物的应用突破了重要分支血管的解剖学限制，将完全复杂性主动脉瘤的完全腔内治疗变成了现实。本文将简述目前腔内治疗累及重要分支主动脉疾患的进展。
一、弓上分支重建
由于涉及到颈动脉血流的重建，无论是解剖学、血流动力学、手术设计及器材上均面临极大的风险与挑战，一旦出现意外，患者可能因脑部缺血引起脑梗死，严重者出现生命意外，使该部位分支血管的腔内重建存在诸多挑战，主动脉弓部区域被视为难以逾越的手术禁区，也是当代血管外科学中最热点话题之一。
动脉弓一般分为5区[1]。病损部位位于4区时，即左锁骨下动脉(LSA)起始部远端2cm以远的部分，拥有足够的近端锚定区。在病损部位累及3区时，即位于LSA开口的远端，与其相距2cm，常需覆盖LSA开口来获得足够的近端锚定区。当病损累及2区时，需要重建颈动脉、锁骨下动脉的方法保证近端充足的锚定区。
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"烟囱"(Chimney)技术腔内重建弓上分支血管：
"烟囱"技术是利用普通覆膜支架型血管先将重要分支血管覆盖，然后通过在被覆盖的分支血管内和近端主动脉之间应用裸支架或覆膜支架来保证被覆盖分支血管的血流。Yang等[2]荟萃分析至年间英文论著，筛选出8篇共计51例患者，无名动脉"烟囱"11例，左颈总动脉"烟囱"32例，左锁骨下动脉"烟囱"12例，37例应用单"烟囱"技术，14例应用双"烟囱"技术。技术成功率为90.2%，围手术期死亡和并发症发生率分别为5.9%和13.7%，脑卒中率为7.8%，一期内漏和Ⅰa型内漏发生率分别为21.6%和11.8%；晚期死亡和并发症发生率分别为4.4%和15.5%，5例晚期内漏并发症均为一期术中内漏未愈，无新发的Ⅰa型内漏。Lindblad等[3]总结了例使用1个或更多烟囱的腔内修复患者，例患者接受了支内脏动脉烟囱支架，例患者接受了支主动脉弓烟囱支架。30d内病死率为4%。早期Ⅰ型内漏发生率为13%(内脏烟囱)和11%(弓部烟囱)。早期烟囱通畅率较高(97%～99%)。晚期(30d后)Ⅰ型内漏发生率为2%(内脏烟囱)和4%(弓部烟囱)。
"烟囱"技术通过主动脉锚定区的延伸来防止内漏，但"烟囱"又增加了内漏的可能。因此，应用"烟囱"技术治疗复杂主动脉病变是并"不完美"的技术。由于烟囱技术改变了正常的解剖结构，后期由于相互力学作用，可有支架闭塞或内漏的出现。虽然越来越多的文献证实烟囱技术在内脏动脉和弓部分支是有益的，在降低早期病死率和并发症率，以及维持长期高通畅率方面具有优势[4,5]，然而，大部分都是选择性病例，所有研究均存在偏倚的风险。烟囱技术对于那些复杂的急诊病例具有较大的价值，对于其他患者组群还需要进一步证实。
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分支型覆膜支架：
年Inoue等[6]首次报道了EVAR治疗15例累及主动脉弓部动脉瘤患者的经验，标志着分支支架型血管理念的建立。分支型支架是专为病变累及主动脉弓及弓部分支血管的病损而设计，有1个主体支架，还拥有1个或多个分支支架。根据是否需要在体内用多个部件组装成型，可以分为一体分支型覆膜支架和模块分支型覆膜支架。在该研究中，14例使用了单分支覆膜支架，1例三分支覆膜支架。出现4例内漏，1例近端锚定区轻微内漏的患者，未予特殊处理，术后15个月CT复查原内漏消失。1例在随访期间定期CT复查，内漏无明显变化。1例在主动脉弓小弯侧的支架近端锚定区出现较大内漏，可能为支架近端锚定区较短，支架释放后位置不佳。1例使用了三分支支架的患者术后CT随访时在头臂血管分支处发现Ⅰ型内漏，可能与支架与患者的主动脉弓形态不匹配有关，再次EVAR时，在头臂血管分支处套接了1个短支架后内漏消失。另外，1例放置单分支支架的患者出现了严重的支架内狭窄，由于在释放支架的左锁骨下动脉分支时，主体支架出现了扭曲，导致左锁骨下动脉分支内出现狭窄，在该处经球囊扩张并放置2个短支架后，狭窄得到缓解。另有1例患者出现了多处脑梗死，与支架位置不当导致左侧颈总动脉严重狭窄有关。
目前临床适用的多为单分支支架重建单一弓上分支血管，少数通过单分支支架型血管的拼接来实现两条以上分支血管的重建[7]。相关研究多处于初期阶段，尚需要更多病例、更长时间和更广泛经验才能证实其有效安全。
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激光原位开窗：
在传统覆膜支架上制作出与靶血管相对应的孔，称为"开窗"(Fenestration)，这样就可以在隔绝AAA腔的同时保持了重要血管的血流灌注。这种方法扩大了支架移植物的封堵和固定范围，减少了Ⅰ型内漏的发生，同时重要器官的血流不受影响，这就使得任何部位的动脉瘤都可以进行腔内修复。原位开窗型覆膜支架移植物(insitufenestratedstent-grafts)是在没有预先开窗的情况下，将传统覆膜支架移植物植入主动脉后再定位目标动脉开口部位，并与其相匹配进行开窗，这样可以减少定制开窗型覆膜支架移植物术前精密设计所需的烦琐过程。
McWilliams等[8]于年首次报道了原位开窗重建左锁骨下动脉(定向针)的技术，通过穿刺破膜技术开通被覆盖的锁骨下动脉；原位开窗由于器具的限制，发展较慢。年Murphy等[9]首次报道激光辅助原位开窗开通锁骨下动脉获得成功，但随后未见有大宗病例报道。上海交通大学医医院运用原位激光(半导体激光仪，nm光纤联合球囊)开窗技术进行弓上分支重建，其原理是应用半导体激光快速可控穿透支架覆膜，利用球囊同步扩张穿孔，然后可以植入覆膜支架或裸支架重建分支动脉，通常在3min以内可以完成颈动脉的原位开窗，目前已经完成此类开窗重建近30例，其中颈动脉＋锁骨下开窗10例，三分支完全重建3例，锁骨下动脉开窗17例，技术成功率为98%，其中1例颈动脉开窗中转为"烟囱"技术，患者中无卒中及肢体缺血现象发生。目前该项技术仅适用于弓上动脉重建，对于内脏动脉的激光开窗技术还在进一步研制中。
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关于锁骨下动脉重建：
主动脉疾患腔内治疗过程大约40%需要遮盖锁骨下动脉，根据Rizvi等[10]荟萃分析，左侧锁骨下动脉封堵会造成6%的上肢缺血，4%的脊髓缺血，2%的椎基底动脉缺血，以及6%的死亡率。在一些研究中，发现上肢缺血高达46%[11]。美国血管外科学会年发布指南推荐进行锁骨下动脉重建(2C级)。在实际的应用中，笔者建议，如有条件尽可能预防性重建，一般不会额外增加并发症。随着激光原位开窗日后的普及，常规预防性开窗增加了其普及的可行性。
二、内脏动脉重建
肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干动脉曾是EVAR的禁地，而现如今，血管外科医师们借助于工程师的思维，通过"开窗"支架(Fenestratedstentgraft)和多分支支架(Multiple-branchstentgraft)等技术可以进行完全腔内技术重建上述分支血管[12,13]，使近肾腹主动脉瘤(Juxa-AAA)、累及VA的胸腹主动脉瘤(TAAA)等复杂主动脉病变的腔内治疗变为了现实。
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开窗、侧支支架技术：
使用开窗覆膜支架治疗短瘤颈腹主动脉瘤已经成为复杂的主动脉瘤一线治疗方案。开窗修复已经成为杂交、烟囱或浮潜修复的有效替代。多种形式的器具包含内脏动脉的各种组合。模块化策略可以通过不同组件(桥接覆膜支架和分支SGS)与主动脉主体连接，从而排除隔绝动脉瘤。开窗支架的精确放置是内脏血管血运重建成功的前提。支架尺寸的精准定制、高技术水平的操作(包括三维路途的现代影像技术)以及专用杂交手术室等设施是必需的。
Iafrancesco等[14]回顾分析了62例行开窗或分支支架腔内修复术的TAAA患者(其中男55例)，所有患者均为高风险的TAAA患者，其中crawford分型Ⅰ～Ⅲ型26例，Ⅳ型36例。该研究发现，通过分支及开窗技术，共重建支靶血管(包括50支腹腔干、61支肠系膜上动脉、支肾动脉、1支左锁骨下动脉、3支髂内动脉)，其中支靶血管植入支架(包括34支腹腔干、58支肠系膜上动脉、支肾动脉、1支左锁骨下动脉、3支髂内动脉)。患者30d内的死亡率为1.6%。1例患者术后第62天死于呼吸系统并发症。术后5例患者(8%)出现脊髓损伤。2例患者术后行暂时性的肾替代治疗。2例患者术后行长期的透析治疗。对于高风险的TAAA患者，开窗及分支支架腔内修复技术可明显降低早期死亡率及肾功能不全的发生率，但是不能明显减少脊髓损伤的风险。Hu等[15]荟萃分析近年来使用多支支架移植肾旁主动脉瘤(PRAA)的文献。根据Crawford分类，文中纳入Ⅰ型10例，Ⅱ型47例，Ⅲ型37例，Ⅳ型58例和Ⅴ型9例，技术成功率为98.9%。30d死亡率为9%，内漏发生率为10%，靶血管通畅率为98%，脊髓损伤率为17%，肾功能不全发生率为15%，再介入率为21%。在TAAAs和PRAAs治疗中，多分支支架移植物的使用基于在有限文献中，早期成果令人满意，多分支支架是安全可行的。但有必要进行长期监测和进一步的研究，以确定该技术的耐久性。
对于一些累及重要分支的急性主动脉疾患，开窗或开窗技术也取得了良好效果。Scali等[16]回顾分析了37例急性动脉疾病使用开窗-侧支支架，随访时间为10.3个月，包括胸腹动脉瘤(65%;n＝24)/肾旁动脉瘤(17%;n＝6)，术后吻合假性(8%;n＝3)，夹层(5%;n＝2)和穿透性溃疡(5%;n＝2)。重建支内脏动脉(腹腔干26支；肠系膜上动脉29支；肾动脉50支)，24例(65%)患者接受3或4支动脉重建。技术成功率为92%，无术中死亡，1例中转手术(3%)。开窗/侧支支架腔内修复(F/B-EVAR)可以用在各种各样症状性或破裂的内脏旁主动脉疾患。支架通畅率在短期随访满意，但再次进行干预发生率高，因此患者需要更加紧密的随访。
内脏动脉由于各个分支支架的位置及结构复杂，往往开窗或分支技术同时使用[17]，究竟如何选择，目前尚无统一的定论。Martin-Gonzalez等[18]比较胸腹主动脉瘤(TAAA)的腔内开窗修复肾动脉与使用分支支架重建肾动脉预后。例患者纳入该项研究，包括例分支(BEVAR)和例开窗支架(FEVAR)。对支肾血管进行了分析(支为分支，支为开窗)。技术成功率分别为95%和99%。在随访期间，2组肾功能再次介入率(4.7%、5.2%)相似。肾阻塞率BEVAR组更高(9.6%比2.3%)，2年肾通畅率为90.4%(BEVAR)和97.1%(FEVAR)。在随访期间，BEVAR组eGFR下降超过12%,FEVAR组为9%。BEVAR组2年生存率为73.4%，FEVAR组为81.8%。文章总结认为那些实现预开窗的移植物具有较高的通畅率，能够更好地保护肾功能。当然这还需要前瞻性研究相佐证。笔者认为，结合开窗和分支各自的优势，因地制宜，最终可以减少并发症，提高远期血管通畅率。
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"烟囱"技术：
对于一些肾旁的主动脉瘤，也有学者采用"烟囱"技术重建肾脏动脉，并获得了较好的疗效，Igari等[19]回顾分析利用"烟囱"技术腔内修复(CH-EVAR)肾旁主动脉瘤的经验，在2年1月至5年12月期间，12例患者使用CH-EVAR重建15支肾动脉。技术成功率为91.6%。30d内靶血管通畅率为93.3%(14/15)。经过28个月的随访，1例患者由于Ⅰa型内漏需要再次介入，13例肾动脉保持通畅。对没有合理器材的外科高危患者群，"烟囱"技术可以作为备选治疗方案之一。由于"烟囱"技术后期可能带来的支架闭塞及内漏，长期效果还有待进一步证实。
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八爪鱼支架技术(Octopustechnique)：
腔内八爪鱼支架的设计概念源于年，美国医师Kasirajan[20]修复胸主动脉瘤(Ⅳ型)时，以手边现有的覆膜支架搭配组合，不仅能成功治疗胸腹主动脉瘤，同时也能保留腹部脏器分支血管的灌注。以2个治疗腹主动脉瘤的主体覆膜支架加上多个小覆膜支架所组合而成，外型上看起来像只八爪鱼，供应各分支血管的支架如同八爪鱼的触手。目前该项技术仅在少数医疗中心实施，长期的临床效果还需要进一步验证。
三、总结
自首次报道EVAR技术以来，血管外科的广大医务工作者秉承"微创、科学"的理念，以"创新进步、安全健康"为宗旨，将腔内重建分支血管的技术水平带入到一个令人惊叹的新时代。当然，腔内修复技术的发展道路并不平坦，也必将遇到很多棘手的问题，正是不断解决这些问题，才可以保持这一领域持续发展。随着问题的逐步解决，科技的不断进步，诸如机器人辅助腔内治疗[21]、T分支支架等新型产品不断涌现[22]，相信不断完善的腔内修复技术必将引领一个新的微创时代，让我们拭目以待，期待这一时期的真正到来！
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