NEC戴向晨主动脉夹层远端破口 [复制链接]

经典TEVAR治疗主动脉夹层的理论基础是采用覆膜支架从腔内封堵主动脉近端裂口诱导假腔血栓化，进而促进主动脉重塑。然而临床上实际情况未必如预期所料。尽管TEVAR术后覆膜支架胸主动脉段重塑较为满意，覆膜支架范围以远的主动脉重塑往往不理想。是否应该早期处理远端非“主裂口”？年9月14日在天津举办的第七届华北血管大会（NEC）上，来医院普外血管外科的戴向晨教授就“主动脉夹层远端破口的处理策略”这一话题为我们带来了精彩演讲。

主动脉夹层远端破口需要干预

相关研究结果表明：73例TEVAR术后5.6%的患者因远端裂口持续存在进行二次腔内治疗，特别是假腔扩展到肾下腹主动脉者，多因远端假腔灌注而需再次干预；另有研究结果显示：全球17个中心例TEVAR患者随访31个月，7.8%发生了主动脉瘤或持续假腔灌注导致的瘤样扩张。

Kim采用三维CT分析TEVAR后的主动脉形态学变化发现得出原因：主动脉在TEVAR后短期即开始真腔增大、假腔缩小的形态学变化，但术后有内漏或远端返流者，真腔血流量不会增加、直径不会增大。TEVAR封闭近端入口后，远端裂口立即转化为新入口。即使仅剩下一个远端裂口，也会继续向假腔内灌注血流，导致主动脉继续增粗，不断累积破口的风险。

赵珺教授在《对腔内修复StanfordB型主动脉夹层手术范围的质疑》这一研究中提出：应将对夹层破口的“远端旷置”改为“全程修复”。把消除全部裂口作为TEVAR治疗StanfordB型夹层的核心要求。

主动脉夹层远端破口处理指征和方法

1、一期封堵远端破口的适应证

（1）撕裂口大，假腔内的血流量大，夹层扩张明显；

（2）多个撕裂就所引起的夹层之间互不相通；

（3）当腔内治疗封闭了主动脉近端撕裂口后，即时造影发现远端撕裂口流量明显增大。

2、慢性夹层或夹层动脉瘤的处理指征

（1）一期腔内封闭了近端撕裂口后，随访发现远端撕裂口仍在扩大，夹层增大超过每年5mm；

（2）慢性夹层最大径超过50mm；

（3）突然并发夹层破裂；

（4）灌注不良综合征；

（5）药物难以控制的高血压；

（6）持续性胸背疼痛等。

3、主动脉夹层远端破口处理方法：近端覆膜加远端裸支架治疗

CanaudReview共纳入4项研究：应用近端覆膜加远端裸支架，对例急性（n＝54）和慢性（n＝54）主动脉夹层患者进行治疗。技术成功率95.3%（范围84～）；30天死亡率为2.7%（范围0～5%）；30天内并发症发病率为51.8%（范围0～65%）：包括脑卒中（2.7%）、截瘫（2.7%）、逆行夹层（1.8%）、肾功能衰竭（14.8%）、严重心肺并发症（5.5%）和肠缺血（0.9%）。Ⅰ型内漏的发生率为9.2%（10/）。随访期间，5例患者死亡（4.6%）与主动脉破裂或主动脉修复有关。再次加入率为12.9%。报告了两例延迟逆行A型夹层（1.9%）和1例主动脉支气管瘘（0.9%）。最常见的延迟并发症是胸部支架移植物移位（4.7%）。观察到有利的主动脉重塑：中期随访的研究表明假腔回缩率和真腔扩张率高。

针对辅助性远端裸支架治疗的适应证研究：单中心对照分析，其中名使用标准TEVAR治疗，35名在此基础上预置了辅助性远端裸支架。预置远端裸支架的适应证为症状性灌注不足及放射学提示的真腔塌陷。术后进行计算机断层扫描血管造影以评估主动脉重塑。研究结果显示，将远端裸支架的组合预先放置作为近端TEVAR的辅助以质量cTBAD，限制了远端支架移植物的过大尺寸，减少了远端真腔塌陷和内脏灌注不足的可能性，并改善了胸主动脉的重塑。

JVS研究结果表明置入主动脉远端裸支架后真腔直径及体积有明显增加，真腔重塑比较成功，假腔直径及体积减小，促进假腔血栓化。初始临床（30天）和中期临床成功分别包括21例（84%）和23例（92%）。在30天和中期随访（平均38±17个月）评估主动脉真腔和假腔的体积。真腔体积（假腔的收缩主要在胸段中）基线84±29cm，术后±31cm（98%），1年随访结果±46cm（%）；2年随访结果±54cm（%）；假腔体积基线±86cm，术后±85cm（﹣14%），1年结果±81cm（﹣30%），2年结果±cm（﹣32%）。

Petticoat技术在A型夹层中的单中心回顾性研究：18例急性DebakeyⅠ型主动脉夹层患者，9名患者接受了开放修复，结合近端支架移植和远端裸支架（Petticoat组）；另外9例患者接受了开放修复并结合近端支架移植（Non-Petticoat组）。研究结果显示，与对照组相比，实验组的真腔直径增加，假腔直径缩小，真腔重塑和假腔血栓形成都有明显优势。

慢性夹层动脉瘤处理方法

主动脉夹层的转归之一即慢性夹层部分可发展成为夹层动脉瘤（TAAA）。（Figure1）对于慢性夹层动脉瘤的处理策略是堵还是疏？是否存在微创、安全、有效、费用低的治疗方法？对此专家们进行了以下尝试：开放手术（Etheredge法、Debakey原法、Debakey-Schumaker法、Crawford法等），杂交手术，针对破口进行局部封堵，内脏动脉区域植入单层或多层裸支架、远近端植入覆膜支架（或远端植入裸支架），开窗支架技术等。

Figure1

主动脉夹层的转归（主要以后三种情况多见）

1、封堵器：研究报道6例StanfordB型主动脉夹层患者接受腔内治疗。既往以覆膜支架封堵主要破口，现出现远端破口。采用封堵器置于破口处，前盘位于假腔，后盘位于真腔，并在真腔内植入适当口径的裸支架，将后盘推挤贴壁。研究结果：6例患者中5例封堵器置入成功，1例破口处封堵器无法锚定，改用弹簧圈栓塞假腔。术后即时造影，5例使用封堵器者假腔不显影，腹腔分支动脉通畅。1例改弹簧圈栓塞者少量造影剂弥散至弹簧圈局部，假腔不显影，分支动脉通畅。无截瘫、内脏功能损害及其他并发症发生。封堵器联合裸支架治疗破口位于腹腔分支动脉区域的主动脉夹层，仅用两项简单技术进行组合，易于掌握，解决了常规覆膜支架无法治疗区域的病变，避免了开放手术、杂交手术相关的巨大创伤。

2、Candy支架：将Candy支架植入假腔中，1个月和14个月的对比结果显示，增强计算机断层扫描显示没有内漏，并显示完全假腔内血栓形成。

3、多层裸支架（MultilayerFluid-smartFlowModulatorStent,MFM）

多层裸支架的应用理念是“疏堵结合”：治疗动脉瘤而不是改变主动脉囊带状结构。五层相互交联的钴合金网状自膨支架，柔顺性及抗扭曲性高，密网结构、不易折断，血流可以流入侧支，涡流减慢但侧支通畅，血流重组而动脉瘤内压力降低。

（1）STRATOTrail12个月研究结果：23例使用MFM治疗的患者、20例获得CTA结果，技术成功率%。覆盖分支血管的主要通畅率为96%（53/55），1名患有2个闭塞内脏分支的患者接受了再次介入干预。在5例患者中鉴定出内漏（3个附着部位，2个在装置重叠处），其中4个进行了再次介入（3个额外的MFM和1个植入的支架移植物）。18例动脉瘤直径稳定；残余动脉瘤流量与总体积的平均比率下降了28.9%，血栓体积与总腔体积的平均比率增加了21.3%（n＝17）。没有装置迁移、装置完整性丧失、脊髓缺血或动脉瘤破裂的病例。研究结论：在1年时使用MFM进行血管内修复似乎是安全有效的，同时成功维持了分支血管通畅。

（2）STRATOTrail36个月研究结果：23例患者，7例死亡（没有证实与动脉瘤相关）、3名患者失访、2名患者被移除、该装置在其余11名患者中获得数据。无脊髓损伤、器械移位。稳定的动脉瘤血栓形成10例、最大动脉瘤直径11例中有9例稳定。分支通畅率97%。9名患者有内漏（附属部位或器械重叠部位）、9例患者接受了11次再次介入治疗（3次手术）。10个病例共获得36个月的计算机断层扫描结果，动脉瘤流量与总体积的平均比率下降了83%；血栓体积与总体积的平均比例增加了%。研究结论：通过3年随访，MFM的血管内修复似乎是安全有效的，同时成功维持了分支血管通畅。

（3）支持该结论的研究还包括一篇纳入15篇研究文章的Meta分析，共纳入例患者，平均动脉瘤直径为6.7±1.6cm。技术成功率为77.2%。1年时动脉瘤相关生存率为78.7%，1年全因存活率为53.7%，没有报告脊髓缺血，肾脏损伤或中风的病例。初步说明SMFM可以安全地用于一些复杂的胸腹部病变患者。

（4）其他支持该结论的研究：全球登记处随访了35例由SMFM治疗的慢性Stanfordb型主动脉夹层患者（～年），随访时间12个月。研究结果：没有报告破裂或主动脉相关死亡。全因存活率为85.3%。12个月无任何神经损伤，并且没有发生终末器官缺血、截瘫或肾脏损伤的事件。形态学分析通过减少切开的主动脉的纵向长度和假腔体积来显示解剖重塑。12个月时假腔指数（P＝0.）的统计学显著性降低，真腔溶剂的临界显著增加（P＝0.）。研究结论：SMFM是复杂主动脉夹层治疗的一种选择。结果突出显示SMFM置入后解剖稳定，没有进一步的动脉瘤进展，并且没有逆行A型夹层。

（5）MFM治疗结果不佳原因分析：研究记录了38例未按照MFM适应证进行治疗的病例。技术成功率为零。31例（81.6%）病例未能将该装置放置在正常主动脉中。其他违反IFU的行为包括12例支架重叠不足，11例设计在较大的支架内部部署小型MFM。在使用尺寸较小的设备的9个案例中，有5个导致Ⅰ型内漏。在平均随访10.0±6.9个月期间，全因死亡率为89.5%（34/38），其中27例（71.1%）为动脉瘤相关死亡。在18个月时，总体存活率，非动脉瘤相关死亡率和无破裂生存率估计值为17.5%，25.0%和31.5%。有8个内脏分支并发症；总共有11例患者因内漏或支架缩短而需要进行14次再介入治疗。所有动脉瘤均显示平均囊生长速度为0.12±0.16cm/月。结论：MFM存在临床表现不佳的情况，不应该对其他主动脉修复方式不可行的患者不加区别的使用。它的使用必须遵从。

4、体外开窗技术：真腔平均直径大于12mm，可常规开窗；真腔平均直径小于12mm，应用CheeseWire技术。

5、CheeseWire技术：既往对于胸腹主动脉真性动脉瘤及慢性夹层动脉瘤的处理包括真假腔开窗，内膜破口封堵或内脏分支支架（裸支架或覆膜支架）植入等，但这些方法适用范围有限，多数情况下无法达到夹层病变全程修复的目的。开窗或分支支架可以不改变内脏血流，同时将辨别部位全程覆盖，达到胸腹主动脉全程修复。其局限性在于一方面当慢性夹层真腔明显受压时，覆膜支架在真腔内调整首先，无法释放；另一方面内脏分支开口于假腔，无法通过真腔放置分支支架。解决以上两个问题可以通过CheeseWire技术将慢性AD的真假腔支架开通，扩大操作空间，同时可以自真腔放置分支支架。

6、其他技术：逆向分支技术、TFT（真-假-真腔）技术、分支支架技术等。

总　结

研究表明，主动脉夹层远端破口有干预的必要，近端覆膜加远端裸支架治疗效果良好。若未及时妥善处理，慢性夹层部分可发展成为夹层动脉瘤。远端主动脉夹层动脉瘤可以采取多种方法处理，腔内技术具有微创优势。CheeseWire技术疏通真假腔，可以作为内脏动脉区真腔狭窄病例扩展开窗空间的手段。CheeseWire加预开窗EVAR技术是一种新的全腔内疏堵结合的治疗尝试，其疗效需要更多时间和更远期的随访结果进行佐证。