最好的白癜风医院 http://m.39.net/baidianfeng/index.html左起：蒋兴勇、舒振林、杨刚、余振球、张栩、胡刚、吴泽兰、王晓鲜、陈慧
年4月22日下午，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，与铜仁市卫生健康局医教科科长杨刚，铜仁市高血压诊疗中心主任、医院临床教研部主任舒振林，医院心内科主治医生陈慧，医院院长张栩，沿河县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任胡刚，余振球助理吴泽兰、王晓鲜等一行人来到沿河县官舟镇中心卫生院查房、指导工作。官舟镇中心卫生院院长蒋兴勇全程陪同。
一、胸痛的原因
住院病房抢救室住着一位80岁女性患者，因“反复胸闷、心悸1+年，再发加重3天”于年4月21日入院。管床医生汇报病例如下：
（一）病历资料
1、病史
现病史：1+年前患者无明显诱因出现胸闷、心悸，无黑朦、晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛等不适。未予诊治，后上述症状时有发生。3+天前因受凉后上述症状再发，程度较前明显加重，低于一般活动即感胸闷、心悸，经休息后可缓解，伴全身乏力、恪守、咳痰、夜间阵发性呼吸困难、恶心、欲吐，无潮热、盗汗，无黑矇、晕厥，无胸痛、大汗淋漓及濒死感，双下肢浮肿等不适，自行口服药物治疗（具体不详），感症状未见明显缓解，现为系统治疗就诊我院，门诊以“冠心病”收入我科，病来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便卫健明显异常，体重无明显增减。
既往史：5+年来患者反复咳嗽、咳痰、胸闷等不适，自行口服药物治疗，未予正规诊治。2+年前曾诊断“高血压”，最高血压达/mmHg。现口服降压药物治疗（具体不详），未规律监测血压，血压控制不详。1+月患者感尿急、尿频等不适，未予诊治，症状持续存在。1+周前患者无明显诱因出现腹痛、腹胀及黑便。
2、查体
T℃，P次/分，R27次/分，BP（左侧）/90mmHg，（右侧）/86mmHg。精神差，慢性病面容。颈静脉无怒张，颈部血管无异常博动，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，肋间隙无明显增宽及变章，未见三征，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺闻及性音及鸣音，未闻及膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五助间于左中线交点内1.0cm.其搏动范围约为2.5cm2.5cm，无拍举性搏动，心界未见异常，心率次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃胎形及动波，呼吸运动不受限。脉未见明显曲张，上部轻压，无反痛及肌素宗，未及包块，肝末扣及，墨革氏征阴性，浊音界未见异常，上界位于右绩情中线5间，释区无叩痛，移动性油音性，音3次/分，未及气过水声及血管杂音。双下肢无水水肿。
3、辅查
血常规：白细胞15.2×/L，中性粒细胞直分比76.3％，淋巴细胞有分比17.8%，血红白g/L。
尿常规：隐血+3，蛋自质+-。
血生化：血钾4.34mmol/L，血肌酐，总胆固醇9.07mmol/L，甘油三脂3.44mmol/L，血糖6.77mmol/L。随机末梢血糖:7.8amol/L。BNP24.17pg/ml。肌红蛋白24.52ng/ml，降钙素原＜0.05ng/ml，CK-MB1.22ng/ml，cTnL＜0.05ng/mL。c-反应蛋白＜5ug/ml，
尿微量白蛋白59.48ug/ml。
凝血功能未见异常。
入院心电图：窦性心律心率75次/分，心电轴左偏，ST-T改变。
查房时复查床旁心电图
胸部CT：慢性支气管炎并肺气肿；双肺下叶炎症；右侧胸腔少量胸水，纵膈淋巴结钙化，主动脉钙化。
腹部超声未见明显异常。
初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心病?稳定性心型心功能II级2.原发性高血压3很高危组3.血脂异常症4.上消化道出血原因:消化性?急性胃粘膜病变?5.慢性支气管炎急性发作并呼吸竭?6.右侧腔积液7.纵膈淋巴结钙化8.主动脉钙化9.急性尿系感染
治疗：心血管二级预防药物:抗血小板聚集阿司匹林肠溶片mgpoqd，调脂、稳定斑块阿托伐他汀20mgpoqn；利尿、扩血管、减轻心脏前后负荷：呋塞米片20mgpost；拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统、延缓心室重塑：螺内酯20mgpost、依那普利10mgpoqd；扩冠、营养心肌：硝酸甘油10mg静脉泵入st；抑酸、护胃、抗感染、止咳、化痰、解痉、平喘等治疗。
（二）教学查房
听完汇报后，余振球表示，虽然管床医生没有把病因分析出，心衰分级也没有写清楚是按哪一种类型分级，但处理还是很及时的。对患者进行了病史核实，并提出立即床旁出复查心电图，患者目前未感胸痛，但和入院时心电图对比，ST段改变仍有动态变化。并让舒振林对该患者的病情进行分析：
1）胸痛要想到动脉夹层、主动脉瓣狭窄、冠心病心绞痛。
2）动脉夹层，患者入院时测的双上肢血压对称，暂时不考虑。
3）主动脉瓣狭窄，听诊如果有主动脉瓣听诊区响亮粗糙的收缩期喷射样杂音，要考虑到。
冠心病心绞痛，患者2年前人生第一次测血压高，并开始治疗，但服药不规律，血压达标情况不详，患心血管疾病的风险比较大。1年前出现劳力性胸闷、气促，半年前出现劳力性胸痛伴夜间阵发性呼吸困难半年，这种情况除外高血压、心衰，就要考虑冠心病稳定型心绞痛。1月前患者自行停药，现在一动就有胸痛，要想到冠心病心绞痛加重型的。
心肌梗死，从心电图动态变化分析，有左室肥厚劳损、左房负荷增加，STV1-3动态改变，要考虑心肌梗死，特别是现在不痛了，但心电图还是有动态变化，虽然心肌坏死标记物不高，但要继续监测，或者考虑陈旧性心肌梗死ST段上移未回落的情况。
肺炎的情况，一定要完成超声心动图，心力衰竭情况下，急性肺水肿，肺炎治疗困难，要控制心衰才能病因治疗。
肾脏方面，eGFR34.75ml/min，已经CKD3b期，使用利尿剂要特别小心。尿潜血3+，要复查，如果还是有问题就要想到肾脏原发疾病。且患者1+月感尿频、尿急，也要再详细问诊，综合考虑。
代谢性疾病，患者入院随机血糖偏高，要查空腹、餐后2小时血糖，病情需要也可以完善OGGT实验例确诊。甘油三酯、胆固醇特别高，要积极控制，特别是低密度脂蛋白。
舒振林强调，患者的心血管危险因素要积极查找并控制，心血管疾病也要及时识别并积极治疗。
处理上，冠心病二级预防药物要用好，常规处理、心衰处理、感染控制、胃肠道的保护等等要综合考虑。特别是有黑便病史，使用阿司匹林要特别小心。降压药物方面，右心衰体征并不明显，利尿剂后选。心衰急性期间β受体阻滞剂可以推后使用，但冠心病心绞痛需要尽快使用控制心室率、降低心肌耗氧，所以需要把握好上药时机。CCB类药物要注意加药时机，心衰急性期不推荐使用过早。ACEI类药物，因患者有现在有咳嗽，可选择ARB类药物，但用之前要查肾动脉彩超等排除禁忌症。硝酸甘油可以先用上，静脉泵入可调整剂量，并密切监测血压。
余振球听了以后，赞同舒振林的分析。并指出硝酸甘油不要突然停药，特别是冠心病患者，容易出现冠脉痉挛加重病情，甚至危及生命。使用硝酸甘油时密切监测生命体征调整剂量，撤药时需要胃肠道症状改善后，吸收好转了能衔接好口服药物后，再撤静脉药物。
患者目前血压/50mmHg，CCB类药物可以小剂量开始加上，且要选择心脏抑制弱一点的药物。冠心病心绞痛患者强调心率要控制在55-60次/分，β受体阻滞剂可以小剂量加上。
最后余振球说，这个患者很重，需要完善的检查在乡镇卫生院没办法实现，胡刚作为沿河县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任，这样的患者必须担起责任，上下联动，把患者的健康保护好。
张栩也赞同了余振球的说法，并立即着手联系患者家属，安排转院事宜。
二、乏力的原因
55岁男性患者，因“腹泻3+天”入院于你那4月21日入官舟镇卫生院。病例汇报如下：
（一）病例资料
现病史：3+天前患者因受凉后出现腹泻，腹泻约10次，呈水样，量多（具体描述不清），未见粘液脓性便及便血，伴全身乏力，、恶心、里急后重，无寒战及发热，无咳嗽、咳痰等不适，未予以治疗，腹泻卫健明显好转，现为系统诊治就诊于我院。病来饮食差。
既往史：5+年前曾诊新“高血压”，最高血压达/mmHg，现口服降血压药物治疗(马来酸依那普利片10mgpoqd，硝苯地平控释片30mgpoqd)，未规律监测血压，血压控制不详。5+年前患者曾诊断“慢性支气管炎”病史，现者感咳嗽、咳痰及胸闷不适。
查体：T36.6℃，P90次/分，R20次/分，Bp/76mmHg，轻度脱水貌，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区末及明显病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
辅查：
血常规:白细胞7.7×/L，中性粒细胞白分比83.8%，淋巴细胞百分百11％。
尿常规未见异常。
血生化：血钾3.56mmol/l，天门冬氨酸氨基转移酶49.91U/L，丙氨酸转移酶20.2U/L，白蛋白39.7g/L。尿酸umol/L，肌酐68.6umol/L，eGFR89.82ml/L。总胆固醇4.49mmol/l，甘油三酯2.73mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇1.56mmol/l，高密度脂蛋胆固醇2.34mmol/l。血糖4.87mmol/l，超敏C反应蛋白＞5ug/ml，c-反应蛋白6.35ug/ml。
淀粉酶、心肌酶、心肌三项未见异常。
心电图：窦性心律，心率93次/分，心电轴左偏，不完全性右束支传导阻滞，ST-T无特殊。
胸部CT：慢性支气管炎并肺气肿征象，双肺炎症，支气管扩张。主动脉钙化。
腹部超声：肝脏实质增粗。
诊断：1.急性胃肠炎2.慢性支气管炎急性加重期3.原发性高血压3级高危组
处理：抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠，降压：马来酸依那普利片10mgpoqd，硝苯地平缓控释片30mgpoqd，补液维持水电解质酸碱平衡，抑酸护胃、调节肠道菌群、促胃动力、助消化等治疗。
（二）教学查房
余振球按高血压规范诊疗，教在场医务人员怎么对高血压患者进行问诊。患者上学、20岁、30岁、40岁均未测过血压，45岁测血压-/-mmHg，之前有发热，2-3次/月，连续3-5天可好转。伴反复头晕、乏力，头晕为全天持续性存在，感冒期间有加重，乏力为双下肢膝关节以下乏力，走路时越走月乏力，夜尿0-1次，白昼尿3-5次。医院，予以不详降压药物治疗，未规律服药，测血压-/-mmHg，后反复住院治疗，5-6次/年。
针对高血压诊断，患者发现血压升高前有明确的连续发热的病史，所以炎症性高血压一定要注意，要完善免疫相关检查。
患者血钾在正常范围的低值，人体运动时需要能量转换，血钾进入细胞内出现低血钾，所以这类患者的特点就是为双膝关节以下乏力，走路时越走越没力气。
如果是低血钾，要考虑消化系统疾病、药物引起、疾病引起。伴有头昏、高血压的低血钾患者，要想到原发性醛固酮增多症。
患者使用2种降压药物后，血压从/mmHg降至/68mmHg，要警惕ACEI降压幅度过大，肾动脉狭窄可能。所以加用降压药物时，尽可能一种一种的加，并且等药物起效后观察效果。
此次患者为腹泻入院，所以血钾的情况是说不清楚的，但患者1年要住院6次，可以查找患者既往住院检查，如果血钾都是偏低的，就要引起高度重视。
翻越既往住院资料，年7月血钾3.5mmol/l，年5月血钾4.28mmol/l。3次血钾值，2次都是偏低的，所以疾病引起的低血钾一定要查清楚。细心的助理发现，该患者每次住院都用抗生素，患者表示每次住院治疗后双下肢乏力会有好转，推测患者的双下肢乏力症状是否与炎症相关。结合高血压发病之前有反复发热病史，更加强调要完善免疫相关检查。
查房结束后余振球说到，很多患者是青壮年，但因为疾病不能继续参加劳动、创造价值。以前的家庭顶梁柱，因为疾病变成了家庭的拖累，甚至成为精准贫困户。这样的情况对健康脱贫赵*助力。
人是一个有机整体，看病不是看单一的疾病，是看一个整体的人。按规范诊疗，把患者的病因查清楚，做到病因治疗，预防疾病发生发展。乡镇卫生院在诊治重症复杂患者方面，是存在很多客观限制的，在保证患者生命安全的情况下，是要严格按照分级诊疗来进行的，这样才能真正意义上为健康脱贫做实实在在的贡献。
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