白癜风治好需要多少钱 http://m.39.net/pf/a_6794946.html金小红编译吴玮吕欣审校
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摘要
背景与目的：超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）的效果尚不明确。因此我们比较了胸腔镜手术（VATS）术后ESPB和胸椎旁神经阻滞（TPVB）的镇痛效果。方法：在这项前瞻性随机非劣效性试验中，共有88名接受VATS的患者随机分配到ESPB或TPVB组。所有患者均在单次注射20mL0.2％左旋布比卡因后连续输注0.2％左旋布比卡因（8mL/h）。主要观察指标是术后24小时静息状态下两组之间的数字评分量表（NRS）的中位数差异。结果：81例患者完成了研究。术后24小时静息时NRS评分的中位数差异为1（范围0-1），表明ESPB镇痛效果非劣于TPVB。TPVB组中术后1、2和24小时静息时NRS评分在显著降低（分别为p=0.02、0.01和0.）。活动时两组之间的NRS评分无明显差异。相比ESPB组，TPVB组胸骨旁区域麻醉范围更广（p0.）。ESPB组术后20小时内血浆总左旋布比卡因浓度相比TPVB组更低（p=0.）。结论：VATS术后24小时，ESPB镇痛效果不劣于TPVB。
简介
ESPB是一种具有代表性的间接TPVB方法。大多数间接TPVBs，包括ESPB，都是筋膜间隙的阻滞。在ESPB中，胸腰段肌筋膜平面之间注射大量液体可能会影响多肋间神经。根据最近的一些尸体研究，ESPB的确切作用机制，包括药液的扩散范围均没有达成共识。一些研究认为麻醉剂扩散到胸椎旁间隙（TPVS）或硬膜外腔，而另一些研究则认为它扩散到胸壁外而不是在TPVS内.
临床上，许多研究报道ESPB可为胸腹部提供良好的镇痛效果。研究报道ESPB作为一种简单有效的阻滞技术，可应用于心胸外科手术。因此，它或许可以作为包括硬膜外阻滞或TPVB在内的标准治疗方案的替代。然而，目前关于ESPB与TPVB在胸科手术中应用的镇痛效果还缺乏前瞻性对照研究。
该研究假设在胸腔镜手术中ESPB提供的镇痛效果不劣于TPVB。旨在探索在胸外科手术中ESPB的镇痛作用的效果是否非劣于TPVB。
方法
本研究已在UMIN临床试验机构中注册。参加研究之前，所有患者均签署知情同意书，我们纳入了从年3月到年2月，ASA1-3级，择期在电视胸腔镜下行三切口根治性肺叶切除术的肺癌患者。排除标准包括年龄20岁或80岁，对局部麻醉药过敏，体重指数30kg/m2或是凝血功能障碍，有同侧开胸术史，日常使用阿片类镇痛药，精神或神经系统疾病，对止痛药（如对乙酰氨基酚，非甾体抗炎药或阿片类药物）过敏，交流障碍或计划行肋骨切除术或胸膜部分切除术。
全麻方案：患者接受全身麻醉，并进行标准化监护。使用芬太尼（50μg）、异丙酚靶控输注和持续输注瑞芬太尼（0.2-0.5μg/kg/min）及罗库溴铵（0.6-1mg/kg）诱导后，患者插入双腔气管导管。术中使用异丙酚TCI、瑞芬太尼（0.1-0.5μg/kg/min）和罗库溴铵（6–7μg/kg/min）持续输注，使患者的的BIS指数范围维持在40-60之间。在手术期间和皮肤关合时静脉注射芬太尼（2μg/kg）。在气管拔管前静脉注射对乙酰氨基酚（mg）和甲氧氯普胺（10mg）。患者采用芬太尼静脉内自控镇痛（单次剂量0.5μg/kg，锁定间隔10min，无背景输液)。在患者应用芬太尼自控镇痛仍然疼痛控制不佳时，可根据患者的需求，静脉注射氟比洛芬(50毫克)或对乙酰氨基酚(毫克)作为辅助镇痛。在术后6小时及12小时，静脉注射甲氧氯普胺(10毫克)以预防术后恶心和呕吐(PONV)。
区域阻滞方案：麻醉诱导后，用微凸探头(5-8MHz)对侧卧位病人进行超声引导下TPVB或ESPB。
在TPVB组，在T4或T5肋间水平处，平面内入路穿入18#Tuohy硬膜外针。针穿入胸椎旁间隙（TPVS）后，注入5-10mL生理盐水，根据壁层胸膜的腹侧运动来辨别针尖位置。然后20#多孔硬膜外导管置入硬膜外针内，并在胸椎旁间隙留置2~2.5cm，同时通过注射少量空气混合盐水来确认导管位置。
在ESPB组中，探头定位T4或T5横突。18#的Tuohy硬膜外针从头侧进针（平面内技术）穿刺触及横突，注射5-10毫升生理盐水以确认在筋膜间平面内扩散范围。然后，置入硬膜外导管并留置2.5厘米。通过导管注入少量的混合空气的生理盐水确认导管位置。
两组的导管置入部位均用胶膜敷料遮盖，以排除主观因素影响。在手术开始时两组均通过导管给予0.2%左旋布比卡因20mL，然后使用一次性镇痛泵持续输注0.2%左旋布比卡因8mL/h，输注50小时。
术后管理：所有的病人全麻复苏后均转入ICU。首次术中推注左布比卡因后6小时和20小时时，用VonFrey纤维丝测痛仪对脊柱旁、腋前线，锁骨中线及胸骨旁区域皮肤进行冷感和针刺感觉测试。麻醉阻滞范围定义为，与对侧相同皮区相比，对针刺刺激感觉减退的区域。使用数字评分量表评估术后1、2、4、8、12、24和48小时静息和活动时疼痛评分（NRS；0＝无痛，10＝可以想象的最大疼痛）。在术后48小时通过使用五点数字量表自我调查问卷来评估PONV（0=无症状，1=很少，2=通常，3=大部分时间，4=所有时间）。
术后血浆左布比卡因测定：术中首次注射左旋布比卡因后0.5、1、2、4、6和20小时采集所有患者动脉血样，均采用液相色谱法（LC）测定左布比卡因血浆药量-时间关系。收集的样本立即离心，然后冷冻保存至测量。
研究指标：这项研究的主要观察指标是术后24小时TPVB组和ESPB组的NRS评分的中位数差异。次要观察指标是静息时的NRS评分、动态疼痛评分、每公斤体重追加芬太尼的药量、麻醉阻滞范围(第一次注射后的6小时和20小时)，左旋布比卡因的血浆浓度，每个病人额外使用的镇痛药的数量和PONV评分。
样本量计算：根据前期研究，ESPB术后24小时静息时NRS评分平均值为1.6，TPVB后静息时NRS评分SD值为1.2。基于文献建议应将可接受的非劣效界值确定为与安慰剂的差异，根据之前一项有50%保留率的安慰剂对照研究，我们将可接受的非劣效界值定义为0.5。但是，在同行评审过程中，我们把这个非劣效性实验非劣效界值改为1，以更好的反应临床实际情况，并避免Ⅱ类错误。因此把握度为0.8，单侧α为0.时，至少需要提供74个样本。考虑部分样本中途退出的可能性，我们计划纳入了88名病人进入研究。
统计分析：对于非劣效性评估，我们使用Hodges-Lehmanestimator计算NRS得分的中位数差异的95%的置信区间。用平均值（标准差）评估患者一般情况、术中变量和阻滞范围。NRS评分和芬太尼的增加的用量用中位数（IQR）表示。芬太尼的用量，NRS评分，PONV评分和额外使用止痛药的次数用Wilcoxon秩和检验进行分析。左旋布比卡因的浓度及组织范围采用重复测量双因素方差分析（ANOVA），和当使用ANOVA检测到显著的相互作用时，使用Bonferroni方法进行事后多重比较。我们用了R统计软件包进行非劣效性和NRS分析，并使用Statcel进行其他统计计算。研究根据符合方案集数据来进行统计分析，其排除了导管输注后脱落的病例，来比较两种不同的连续神经阻滞的镇痛效果。
结果
图1为研究受试者纳入流程图。最初共88名患者纳入随机化。TPVB组共4名患者被排除，其中2例病人改为开胸手术，2例病人置入导管处漏药。ESPB组有3个病人被排除在外，其中2个病人的手术方式改变（开胸和部分开胸切除各1例）和1例置入导管处漏药。因此，我们只分析了40例TPVB组，41例ESPB组的研究数据。
图1受试者纳入流程图。ESPB：竖脊肌平面阻滞；TPVB：胸椎旁神经阻滞
两组患者之间基线特征没有差异（表1）
静息和活动时的NRS分数如表2所示。TPVB与ESPB组患者在1、2、24小时静息时的NRS评分中位数的p值分别为0.02、0.01和0.，但在其他时间点及活动时两组间无显著性差异。术后24小时静息时NRS评分中位数差异的95%置信区间低于1，表示ESPB组非劣于TPVB组（图2）。
图2静息时NRS评分的中位数差异。Errorbars：表示95%的误差条。Δ：非劣效性边界值.有色区域表示非劣区。
表3显示了两组术后24小时内和24-48小时内额外使用的芬太尼量。这两组患者中(TPVB对ESPB组）单位体重的芬太尼使用量没有显著性差异，p分别为0.33和0.43。表3在开始输注后6和20小时，TPVB组和ESPB组根据针刺试验显示脊柱旁、腋前线，锁骨中线阻滞区域，在任一时间点都无显著性差异，（分别为P=0.87、0.79和0.06）。然而TPVB组胸骨旁区阻滞皮肤节段数明显多于ESPB组（p0.）。额外追加止痛药的数量和PONV得分分布如表3所示。在ESPB组追加止痛药的次数明显多于TPVB组(p=0.)。PONV评分在各组间无显著性差异(p=0.08)。
血浆左旋布比卡因浓度如图3所示，开始输注后0.5、1、2、6、12和20h的平均(SD)血药浓度ESPB组均低于TPVB组，同时两组血药浓度均随着时间增加。TPVB组在首次注射后20小时最高浓度为1.g/ml。重复测量双因素方差分析显示在ESPB组血浆左布比卡因浓度显著低于TPVB组（p=0.）。
所有的研究均未发生不良事件，包括气胸，血肿，双侧阻滞，胸腔内置管和局麻药中*。
讨论
该前瞻性随机研究表明，在术后24小时，TPVB和ESPB组之间静态疼痛评分的中位数差异在非劣效界值内，这表明VATS术后第1天，连续ESPB的镇痛效果非劣于TPVB。最近的研究也支持这样结果，Fang的研究比较了胸外科手术中单次注射ESPB和TPVB相比，术后疼痛评分或阿片药使用量没有显著性差异，同时ESPB组的并发症相对较少。
ESPB的静态疼痛评分确实高于TPVB组，尤其是术后早期（1小时以及2小时），在ESPB组中NRS的IQR得分较高，在两组静息时NRS评分的中位数的95%CIs的差异更大。然而，这些差异应谨慎看待，因为它们是次要的研究指标。此外，这些差异或许并无临床意义，特别是在多模式镇痛中。
至于ESPB的麻醉皮肤阻滞范围与我们之前的胸腔镜下手术的ESPB观测结果一致，也有研究报告在胸骨旁有微弱的麻醉作用。以往的尸体研究对ESPB的作用机制提出了不同的看法，Adhikary等人研究了椎旁间隙和硬膜外间隙内液体分布。鉴于Ivanusic等报告说几乎没有液体分布到椎旁间隙。Dautzenberg等人也阐述了ESPB中的染料分布是不可预测的，这解释了ESPB不同的作用效果。在ESPB中，如果有足够的麻醉剂溶液扩散到椎旁或硬膜外腔以阻滞，从背侧到前皮支区域的多个层面的感觉也应该被阻滞（如TPVB组一样）。然而，由于在ESPB组中没有观察到这一点，本研究的结果与Ivanusic等人的尸体研究一致。尽管如此，之前的报告曾指出，MRI检测到麻醉溶液在椎旁间隙的扩散与实际的感觉减退区存在差异。因此，感觉减退的面积可能与椎旁间隙麻醉分布的实际面积不同。
在本研究中，两组患者的血浆左旋布比卡因浓度都有随时间增加的趋势，但没有患者出现局部麻醉药中*症状。ESPB组的血药浓度明显低于TPVB组。虽然左旋布比卡因在血浆中的中*剂量仍有待确定。我们的结果表明，相比TPVB，ESPB可能阻止血浆左旋布比卡因快速升高。这个发现是否可以被用来证明增加局部麻醉剂的剂量能否提高临床疗效需要更进一步的研究。
我们的研究有几个局限性。首先，两组导管尖端位置未精确的确认。第二，血浆左旋布比卡因的浓度未全程检测，存在安全隐患。第三，多模式镇痛，不同阻滞之间的镇痛差异可能被其他互补的镇痛作用掩盖。最后，我更多相关结果指标，例如住院时间、术后护理升级、医学经济学或更长时间的镇痛效果未被研究。
结论
总之，我们发现胸腔镜手术后ESPB的镇痛效果不劣于TPVB，同时局麻药血药浓度更低。TPVB虽然在术后早期可能镇痛效果更佳，但是否存在临床显著性差异尚不明确。
点评
超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）的作用机制目前仍不清，对其麻醉阻滞的范围及药液的扩散范围还处于探索中，是否局麻药能扩散到多个肋间隙从而阻滞多个肋神经，在已有的研究中还未达到共识。麻醉后感觉减退的范围与椎旁间隙药物的扩散范围是否相关还有待继续研究，ESPB与TPVB若局麻药入血的浓度相同，是否麻醉效果相同。这篇文章的这些问题为我们带来新的研究视觉。由于ESPB相比其他TPVB的麻醉方式并发症少且简单容易操作等优点，所以急需我们进一步研究。（金小红编译吴玮吕欣审校）
原始文献：
Comparisonofultrasound-guidederectorspinaeplaneblockandthoracicparavertebralblockforpostoperativeanalgesiaaftervideo-assistedthoracicsurgery:arandomizedcontrollednon-inferiorityclinicaltrial.RegAnesthPainMed.Nov08.DOI：10./rapm--.PMID：
参考文献：
1.BinFang,ZhaominWang,XiaojingHuang.Ultrasound-guidedpreoperativesingle-doseerectorspinaeplaneblockprovides
