陕西治疗白癜风的医院 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/131226/4317332.html临床解剖学
后直肌修复术需要彻底了解腹壁肌筋膜组成部分的相关解剖学知识。腹直肌是一种长而宽的带状肌，是腹前壁的主要垂直肌。起源于耻骨联合和耻骨嵴。肌肉插入第五、第六和第七肋骨的软骨。腹直肌上下宽三倍。腹直肌由胸腹神经T7至T12节段性神经支配。肋间神经的主干从肋间向前穿过，在所谓的神经血管平面上，在腹内侧斜肌和腹横肌之间穿行。肋间下动脉、肋下动脉和腰动脉与此平面的神经相连。肋间神经在直肌外侧缘的半月线内侧，沿后直肌鞘穿过内斜肌后叶，对直肌进行节段性神经支配。这些神经标志着直肌后间隙的外侧范围。在任何肌后剥离术中必须仔细鉴别和保存，以避免使直肌失去神经支配。腹直肌鞘是腹直肌强有力的、不完全的纤维间隔。它是由腹外侧肌腱膜融合分离而成。内斜肌腱膜分为两层，一层在直肌前方，另一层在其后方。后层与腹横肌腱膜相连，形成直肌鞘后壁。腹横肌的肌纤维末端为腱膜，有助于形成直肌鞘。后肢分离的一个重要考虑因素是，在腹部的上三分之一处，腹内斜肌和腹横肌的后叶作为主要的肌肉成分而不是筋膜向内侧延伸。5.1条）。这使得外科医生可以通过内侧入路进入外侧肌（腹内斜肌和腹横肌的后叶）。图.5.1了解外侧肌对后直肌鞘的解剖学贡献，有助于了解它们各自对中线筋膜（白线）向中线和后直肌鞘推进的贡献。最初人们认为腹横肌是后路分离时筋膜中线推进的关键组成部分。然而，随着对腹壁解剖的精细理解，这可能不再是正确的。内斜肌后叶的松解提供了关键的肌筋膜分离，使中线筋膜向前推进并“释放”其后部附着物。腹横肌的松解可以使腹膜和后部组织向前推进，从而安全地提供后直肌鞘的无张力闭合，将内脏网排除在外。后组分分离的原则之一是进入侧腹壁的腹膜前和腹膜后间隙。应尽可能在不损伤肋间神经的情况下，尽量在外直肌后间隙进行。因为腹膜深埋于后直肌鞘内侧，所以技术上更容易进入后直肌间隙的外侧。这种方法避免了在剖腹过程中在腹膜上开过多的孔。术前注意事项术前影像学常规腹肾盂计算机断层扫描（CT）检查。CT显示所有腹壁缺损，评估剩余腹壁肌肉组织的完整性，允许检测以前的合成网状物或隐性感染，并促进围手术期规划。
术前优化
对肥胖患者进行营养评估和医学减肥咨询是非常必要的，符合条件的患者应考虑进行减肥手术。戒烟是强制性的，并通过尿可替宁水平来确认。应评估和优化心脏和肺功能状态。糖尿病控制通过常规血红蛋白A1c水平进行验证；如果血红蛋白糖化血红蛋白A1c大于8.0，病例将推迟。
选择网格类型
在选择合适的网格时要考虑多个因素。在这种方法中，不需要防粘屏障网格。因为这样的网状物不能让一侧的组织显著生长，所以当放置在肌肉后的位置时，它们可能对血清瘤的形成和网状组织的整合产生有害影响。在受污染的情况下，可以使用生物或生物可吸收的合成网。对于大多数患者来说，至少30×30cm的大孔合成网就足够了。大多数情况下，我使用中等重量的聚丙烯网（40–50g/m2），尤其是在受污染的情况下。在有非常大的缺陷、无法合并的缺陷或非常肥胖的患者的情况下，使用较轻的材料可发生中心网状骨折，最好使用重型聚丙烯网（90g/m2）操作步骤计划切口一个慷慨的中线剖腹手术是典型的。椭圆切口用于合并先前的疤痕、皮肤溃疡或缺陷。病人应该被建议经常脐静脉断流，可能需要切除。下腹部皮肤皱褶应作标记，以避免切口穿过此皱褶。手术后，这个区域经常被浸泡，可能导致皮肤破裂。在大多数病人中，骨盆可以完全暴露，而不必将切口一直延伸到耻骨。同样，如果病人有一个大的血管紧张，除非绝对必要，否则应避免将切口伸入血管紧张素。我不喜欢同时行泛结肠切除术，尤其是疝缺损大而复杂的时候。尽管胰胆管切除术提供了早期改善美容效果，但它与伤口发病率和潜在网状感染的高风险相关。如果患者有明显的多余皮肤，可以垂直移除。一个真正的泛小切口切除术可以在将来的整个网状修复愈合后进行。
粘连松解及旧网片清除
完全溶解前腹壁和盆腔壁的所有内脏粘连。在半月线外侧的腹壁进行解剖时，松解尤其重要。要使腹壁完全居中，首先必须使其脱离肠梗阻。我通常做一个完整的腹腔内粘连松解术。虽然这不是强制性的，但我相信在直肌后位放置大网片，任何肠道问题都能在这次手术中得到最好的识别和解决。在粘连松解术中，要避免腹膜和后直肌鞘的损伤或切除。典型的格言是在粘连松解时保持腹壁浅层不适合这种情况。如果外科医生切除了大部分腹膜，特别是侧腹壁，直肠后间隙和腹膜前间隙通常无法重建。外科医生也必须避免进入腹膜后结肠周围的水槽。在粘连松解过程中，很容易深入Toldt白线并将结肠与腹膜后分离。如果这种情况发生时，外科医生进入腹膜前平面，当他或她向侧面推进时，他或她会将扁桃体周围与腹膜后分离，这可能需要终止后部件分离程序。我通常移除所有先前的合成或生物网。因为网状组织永远不会长成网状组织，所以将新的网状组织放在血管化良好的健康组织旁边是很重要的。切除腹腔网片时应注意避免切除腹膜和后直肌鞘。根据经验，聚四氟乙烯和聚丙烯网片通常可以在不损伤腹膜的情况下移除；但是，聚酯网片通常会与腹膜结合，如果切除会导致严重缺陷。在移除腹腔镜下放置的网状物之前，移除所有的钉和经腹缝合线是有帮助的，因为这些通常是穿过腹膜的固定点。在粘着溶解完成并进行胃肠手术后，注意力转向腹壁。我把一条大的可数毛巾放在从骨盆沟到骨盆沟的整个内脏上(图5.2）。巾有助于避免对内脏的意外伤害，特别是在经腹和经腹释放过程中沿腹膜侧壁剥离时，因为这一层可能非常薄。
后直肌鞘切开术
肌后间隙最初是通过切开后直肌鞘（大约0.5cm）进入其边缘（图5.3A和B）。这种切口通常是从脐平面开始的。为了确认正确的平面，必须确认直肌的实际腹部。外科医生必须区分疝囊的边缘和直肌的边缘。通常双手触诊可以定位直肌。如果发现脂肪组织，外科医生就太内侧了，实际上是在疝囊上，进入皮下平面，形成一个皮瓣。如果没有看到肌肉组织，只看到纤维组织，外科医生通常在腹膜前平面，应该继续深入腹壁进行解剖。图.5.2图.5.3肌后平面是用电灼术显影的（图5.4A和B）。首先在一条直线上完成剥离，以便在横向解剖之前将整个后直肌鞘从中线插入处释放出来。这使得外科医生可以设置适当的牵引和反牵引，使解剖无缝。侧壁剥离术首先将三个Kocher夹放在后鞘上，并向中间拉动，在alba线上放置三个Kocher夹，然后直接向上拉到天花板。一旦进行横向剥离几厘米，白线上的Kocher夹钳就被大的Richardson牵开器代替，以增加向上和侧向回缩的量，从而暴露半月线的肋间神经。侧切面为半月线，可见后直肌鞘与前直肌鞘的交界处（见图5.4节）。仔细辨认肋间神经和血管是维持腹壁神经功能不全的关键（图5.4A）。上腹部上下血管在成为肌内之前在腹直肌外侧三分之一的上腹部和最下面部分遇到。这些血管可以有小分支，必须加以控制，以防止术后出血。同样的松解是在对侧腹部完成的。在这一点上，解剖平面必须连接在腹部的头端和尾端。重要的是要明白，后直肌间隙不通过中线进行沟通。每个后直肌鞘与前直肌鞘结合形成白线。将后直肌鞘插入中线必须松开，以允许后直肌间隙穿过中线进行交流，以确保假体的位置合适。图.5.4
盆腔剥离术
患者被置于陡峭的头低脚高体位，以帮助暴露和内脏收缩。下段剥离术首先在两个腹直肌下放置一个Richardson牵开器，然后在每个后直肌鞘上使用Kocher夹（图5.5A和B）；这本质上建立了一个有两只胳膊（双侧直肌）和两条腿（双侧后直肌鞘）的人。如果将后直肌鞘的插入点伸入白线（基本上是男性的臀部），这两个平面就可以连接在一起。这种剥离术可以向下进行到Retzius间隙清扫膀胱的空间。骨盆的解剖过程与腹腔镜下经腹腹股沟疝修补术中的分离非常相似。上腹部血管被用来作为一个标志，以防止迷失方向和严重的血管损伤。我们首先解剖腹壁血管，直到Cooper韧带暴露。库珀韧带和耻骨的暴露如（图5.5B）自下而上，进入Retzius间隙暴露耻骨联合和两条Cooper韧带。膀胱可以用生理盐水填充，以便于识别和解剖；对于有盆腔手术史的患者尤其谨慎。通过轻轻地清扫脐带结构或圆韧带，露出骨盆的侧面。这些很容易被识别为进入腹壁，正好位于下腹部血管的外侧。经常在女人身上切开圆韧带，而在男人身上我会使脐结构不受支配。图.5.5腰大肌位于脊髓结构的外侧和下方。腰大肌的内侧边界标志着剥离的结束。必须注意避免损伤髂动脉、静脉和输尿管，因为它们离腰大肌很近（图5.6和5.7）。
剑突下暴露
一个类似的装置被用来进行头面部解剖。Richardson牵开器和Kocher夹钳均用于识别白线插入（图5.8）。后鞘的每一小叶被切开，直到后鞘插入剑突（图5.9节）。对于中下腹疝，这种头侧剥离术只应在缺损上方5-7厘米处进行。这个平面只是镰状韧带的浅部，而白线的深度。白线在缺陷上方和下方保持连续性（图5.10）。上腹部疝，剑突下间隙显露如（图5.11）。对于接近剑突的疝，可以通过切开后鞘插入剑突并进入剑突下的脂肪三角进入剑突后间隙。对于接近肋缘和胸骨的疝，可以通过将腹横肌松解物连接到剑突下剥离平面，形成一个大的口袋，以允许足够的网状物重叠。这样，腹膜可以从横膈膜上清除下来，一直延伸到横膈膜的中央腱。在网片固定期间，如下文所述，网片可放置在远超过胸突和肋缘的位置，而固定则通过胸突、肋缘或腹肌从网片边缘后退。
腹膜闭合
在标准的肌后修复术中，后鞘小叶现在可以接近了。这种缝合是用2-0可吸收缝线完成的。这是很重要的，这是不是在过度紧张的情况下，因为这种关闭破裂将导致间质疝，这是非常困难的诊断，直到肠穿孔。在后鞘不能安全闭合或直肌太窄而不能形成足够大小的网片的情况下，可进行后部分分离。然后按照后面所述部署网格。图.5.6 图.5.7图.5.8 图.5.9图.5.10 图.5.11了解腹壁各节段的后鞘层是开始后部件分离的关键。在腹部上三分之一处，内斜肌的后叶和腹横肌的肌腹构成后直肌鞘的外侧部分。后直肌鞘插入肋缘。如果外科医生确定了肋缘，这就证实了外科医生在后直肌鞘的外侧，他或她可以在这一点开始松解。对于大多数外科医生来说，这通常是最容易的地方，因为肌肉是一个永恒的标志。然而，腹膜前的乳晕组织很少，腹膜在这一区域可能非常薄，如果不注意在后直肌鞘切口上尽可能侧方，会导致腹膜开窗并进入腹膜腔。在腹部的下三分之一处，腹内斜肌和腹横肌并不构成后鞘；相反，两块肌肉都向前直肌鞘提供纤维。在这个区域，后直肌鞘包括横筋膜和腹膜。在这个区域，乳晕腹膜前组织突出，使侧切更安全更容易。如果可能的话，我更喜欢在这个位置开始释放，因为在你遇到腹膜前乳晕组织和腹膜之前通常只有一个细胞层，当你快速进入髂窝时，很容易从侧面继续释放。腹直肌最难伸直的部位是腹壁周围肌群最难伸直的部位。我的决定是在开始发布的时候，先去一个没有人操作过的地方，也没有事先的网格，或者我最舒服的地方。在开始解剖前，外科医生必须对后直肌鞘进行稳定而持续的内侧后退，以充分暴露腹横肌和后直肌鞘外侧点。当做这个切口时，如果外科医生过于内侧，后鞘会深入腹膜，无法确定正确的平面。如果外科医生在腹膜上开了一个大洞，这几乎总是因为他或她在后直肌鞘的切口不够外侧。这种情况可能是由于内侧回缩不充分或外侧分离不充分，一直到肋间神经或半月线或两者兼而有之。如前所述，如果从头侧开始解剖，则标志物正好位于肋缘内侧；如果从下侧开始，半月线几乎总是位于下腹壁血管外侧1厘米处。从腹部上三分之一开始，在前后直肌鞘连接处（半月线）、肋缘或肋间神经穿入内斜肌后叶的点内侧约0.5厘米处开始，切开内斜肌后板，显露下腹部横肌（图5.12）。因为内斜肌后叶的松解可以使前直肌鞘向前推进，如果外科医生认为在后直肌室有足够的空间来形成一个足够大的网，并且后鞘能够在没有过度张力的情况下闭合，则在某些情况下不需要进一步的解剖。如果外科医生认为后鞘仍然处于过度紧张状态，或者口袋不够大，无法容纳足够大小的网片，则可以按照随后描述的方法进行腹横肌松解（图5.13）。图.5.12图.5.13用电灼法将腹横肌沿其整个内侧边缘分开。使用直角解剖器可显著促进这种释放，并将对下方横筋膜和腹膜的损伤降至最低。腹横肌内侧缘横断可进入横筋膜和腹膜之间的间隙（图5.14）。这种松解主要实现了后部组织的推进和腹膜前和腹膜后间隙的进入。当解剖进行到较低的位置时，了解弓状线的解剖结构是很重要的。在这个解剖点，外科医生使用直角解剖器进入横筋膜下和腹膜上方的平面，进入腰大肌肌和骨盆结构，如前所述。释放的关键部分是内斜肌和腹横肌后叶的整个内侧缘的分裂（图5.15）。在完全切断内斜肌后叶和经腹肌后叶后，在腹外侧平面继续解剖。这个平面刚好深到腹横肌，在腹膜上方。通常使用Kittner解剖器直接展开这一平面，很少有血管进入。如果遇到过多出血，外科医生必须确认他或她不在神经血管束运行的肌间平面（腹内斜肌和腹横肌之间）。验证合适的解剖平面的一个简单方法是确认没有筋膜或肌肉深入到侧切面，只有脂肪乳晕组织和腹膜应该深到该平面。图.5.14图.5.15当在侧腹部解剖时，外科医生首先暴露腹膜的薄层，并在腹膜前间隙。当外科医生继续从侧面进行时，深层组织变得脂肪，平面现在与后腹膜相邻。一旦进入腹膜后，组织往往较厚，更具攻击性的钝扫式移动可横向进行。在较薄的腹膜前间隙时，应小心轻轻擦拭，因为可能会产生孔洞。腹膜前间隙可向腰大肌外侧发展，在肋缘以下将腹膜从横膈膜上扫过，并与隐窝和剑突下间隙相连，以便用一个大网加强整个内脏囊（图5.16和5.17）。另一侧进行同样的解剖。很少进行双侧解剖。在某些情况下，可接受单侧后联合分离，仅在另一侧进行后直肌鞘松解术，在半月线停止解剖。如果直肌足够宽，可以提供足够的中线网状重叠，并且在没有过度张力的情况下可以接受后鞘闭合，就采用这种技术。图.5.16图.5.17
后层重建
两侧松解后，后直肌鞘在中线用可吸收缝线重新缝合（图5.18）。这一层不能提供结构性支撑，但必须仔细封闭，以防止网下肠疝。后筋膜或腹膜侧面的开窗主要是闭合的，或是用天然组织（即大网膜）或可吸收、可生物降解或生物网状物覆盖。重建一个完整的后直肌、腹膜和腹膜后平面对于为内脏提供自体屏障至关重要，这使得无保护的大孔合成网能够安全地放置在这个空间中。图.5.18通常，将一块30×30cm的中等重量聚丙烯网放置在菱形结构中。网状物作为一个子层放置在肌后、腹膜前和腹膜后间隙（图5.19）。网片的下缘用两到四根间断的单丝可吸收缝线固定在库珀韧带上。如有必要，可将网状物定位以加强两个肌胶孔。优越的是，网片可以放置在远超过肋缘和剑突后间隙。剑突周围有间断的缝线固定。缝合线放置在离网缘4-5厘米的地方，以允许较大的头部网片重叠，尤其是剑突下缺损。同样地，虽然网缘可能明显超出肋缘，但在肋骨下方进行固定以降低肋骨周围肺损伤或神经损伤的风险。使用Carter-Thomason穿针器，用全厚经腹缝线将网状物固定（图5.20）。为此，将1号可缓慢吸收的溶液通过网孔放置在适当的位置。在皮肤上做一个小切口，用缝线器取回缝线的一端。然后用1.5厘米的筋膜咬伤重新插入缝合通道，通过同一皮肤切口取回另一端。打结时，它低于前筋膜上的皮肤水平。缝合线的位置对于“减轻”中线闭合非常重要。网片应置于适当的“生理”张力下。松弛尤其值得
