中国血栓论坛马建仓急性肠系膜缺 [复制链接]

临床中，急性肠系膜缺血的患者较为常见，其又可以分为动脉闭塞致急性缺血和非动脉闭塞性肠系膜缺血。年5月24～25日，在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上，来自西安医院普外科血管组的马建仓教授从这两方面分享急性肠系膜缺血的诊断与治疗。

动脉闭塞致急性缺血

动脉闭塞致急性缺血可从急性肠系膜上动脉栓塞和急性肠系膜动脉血栓形成两个方面来讨论。

一、急性肠系膜上动脉栓塞

1、病因：肠系膜上动脉起始部与腹主动脉成锐角，栓子容易随血流进入肠系膜上动脉而引起急性栓塞。其占所有栓塞的7％～10％，占所有急性小肠缺血的50％以上。90％～95％的栓子来自心脏：心房纤颤、心肌梗死、风湿性心脏病、瓣膜置换或房间隔和室间隔缺损修补术后血栓或赘生物脱落。5％～10％的栓子来自主动脉粥样硬化斑块脱落或动脉瘤内血栓脱落。结肠中动脉开口处的急性肠系膜动脉急性栓塞，几乎累及全部小肠和右半结肠。

2、症状：突发剧痛，位于脐周或上腹，持续性疼痛，阵发性加剧，向背部及胸胁部放射，药物难以控制。患者表现为坐卧不宁，面色苍白，有周围循环衰竭现象。患者弯腰屈髋，呻吟不已。大汗，呕吐。1/4有腹泻。6～8小时后肠麻痹出现，腹痛减轻，变为持续性，出现腹胀。呕吐物为暗红色液体，血便。

3、体征：早期体征不明显，腹软，腹胀不明显，80％患者有压痛无腹膜刺激征。6～8小时后可出现腹膜刺激征，肠鸣音消失，发热，脓*症休克等。腹穿可见血性液体。多发生于中老年患者，伴心脏病、主动脉病变或心脏手术史。

4、实验室检查：白细胞计数明显升高，中性比例90％以上；血淀粉酶升高；AST、CPK和LDH不同程度升高；大便隐血阳性；腹穿血性，化验有红细胞，白细胞及淀粉酶增高。

5、影像学检查：包括立位X线片、彩超、CT或MRI、DSA。

6、治疗方式：主要分为一般治疗及手术治疗两种。一般治疗：主要给予患者胃肠减压，导尿观察尿量，建立通路，补液，广谱抗菌素。确诊后，应用抗凝、溶栓及扩血管药物。DSA时可局部给予罂粟碱，扩张血管，休克时慎用；而手术治疗的适应证包括突发持续的剧烈腹部疼痛，伴不同程度的休克；有栓子来源的证据（风湿性心脏病史、二尖瓣或主动脉瓣功能不全、心肌梗死、胸腹主动脉瘤、血栓病史或心脏手术史）；腹痛程度与体征不一致；白细胞超过2万，与体征不一致；恶心、呕吐而后伴有便血、肠刺激症状或腹膜刺激征；DSA证实肠系膜上动脉有血栓存在；难以纠正的低血容量性休克或代酸，抗休克同时手术。

7、手术方式：早期，采用肠切除；年，Stewart施行首例肠系膜上动脉取栓术；年，Shaw首次报道取栓成功未行肠切除；年，Bergan提出早期诊断和治疗可以纠正肠缺血，而选择肠系膜上动脉造影明显提高了手术成功率。

切开取栓方法：游离肠系膜上动脉直至栓塞远近端各2cm，绕以血管悬吊，游离出结肠中及肠系膜上动脉空肠支，绕以吊索，切开动脉前壁，挤出或血管钳取出血栓，两端回血良好，用6-0prolene缝线缝合切口，也可以用3F或4FFogarty球囊取出远近端血栓，缝合切口。

肠系膜上动脉急性栓塞往往合并血管狭窄，尤其是动脉硬化，取栓后需纠正动脉狭窄，可以使用肠系膜上动脉内膜切除、动脉补片成型；肠系膜上动脉移位；肠系膜上动脉-腹主动脉侧侧吻合术；介入治疗。

新的技术，如机械血栓清除术和经皮腔内血管成形术。机械血栓清除术是利用人工合成的机械取栓导管，将水流快速冲击血栓使其碎裂，然后再利用负压将碎裂的血栓从导管尖吸出，能快速开通栓塞的SMA，恢复血流，是治疗SMAO的有效方法，尤其适用于溶栓治疗无效、存在溶栓禁忌证者，如主干段阻塞。

经皮腔内血栓成形术，多采用球囊导管扩张挤压血栓，使血栓碎裂，从而进一步吸栓和溶栓，成功率较高，症状改善较为明显但单独应用因血管弹性回缩，易发生再狭窄，因此为维持血管的通畅，现多同时安放支架。

二、急性肠系膜动脉血栓形成

1、病因：少见，占急性缺血5％～15％；血栓形成几乎都发生在有病变的阶段，包括动脉粥样硬化、动脉内膜炎、结节性动脉周围炎及肌纤维增生等。主要为腹主动脉粥样硬化延伸至肠系膜上动脉近端2～3cm处的局部狭窄。

2、症状体征：发病过程相对缓慢，数月、数年的慢性肠系膜供血不足表现。餐后15～30分钟弥漫性腹痛，排便习惯改变，腹泻便秘交替出现，食量减少、体重减轻；病情进展后，症状加重，几小时或几天后出现急性缺血症状和体征。

3、实验室：急性肠缺血时，白细胞及中性粒细胞计数升高、血淀粉酶升高，AST、CPK和LDH有升高，粪便潜血阳性，腹腔穿刺血性。

4、影像学：彩超、CT、MRI肠系膜动脉造影、DSA。

5、治疗方式：主要分为手术治疗及导管直接溶栓（CDT）。目前手术治疗包括肠系膜上动脉近端血栓内膜切除术：显露困难、斑块易脱落已不太采用；肠系膜上动脉-右髂总动脉侧侧吻合术、肠系膜上动脉-腹主动脉侧侧吻合术；肠系膜上动脉移位术；肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术。而在导管直接溶栓（CDT）方面，目前一般经SMA插管，然后将导管置于血栓处，将溶栓药物直接注入血栓中，溶解血栓。但该方法难以溶解从心脏脱落的陈旧、机化的栓子，溶通时间需数小时至数天，可能发生缺血再灌注损伤等。因此，CDT适用于临床症状较轻，尤其是SMA主干远端或分支闭塞患者；或者作为取栓、支架置入后的一项辅助治疗。

非动脉闭塞性肠系膜缺血

1、病因：多因心排出量减少致肠系膜血管低灌注；慢性病长期服药：洋地*、生物碱等；休克、败血症、脱水以及血液透析、心脏手术或腹部手术导致的低血压等。

2、临床表现：急性腹痛可能是唯一临床表现。当肠坏死后，出现腹膜炎症状。

3、缺血性肠系膜病变造影：无论是对闭塞性或非闭塞性AMI肠系膜血管，造影都是金标准。敏感性＞90％。在造影的同时还可以进行相关的扩血管、溶栓治疗。造影是发生肠坏死前诊断非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）的唯一方法，有4个标准：SMA起始部狭窄；SMA的分支血管不规则；肠系膜痉挛；粘膜下血管灌注减少。但造影是有创的，且有潜在的肾*性，所以通常被应用于怀疑肠系膜缺血性疾病而不能应用其他无创方法诊断的患者。但造影是否作为常规的诊断手段存在争议。

4、治疗：确诊后可以通过导管腔内注射局部血管扩张药：前列腺素（首剂20微克，后2～2.5微克／h）；罂粟碱等。最长可使用72小时；治疗不缓解或出现肠坏死，剖腹探查。