宁夏白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4710728.html郭伟
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血管外科，全*血管外科中心，主任、医院，清华大学，南开大学，博士生(后）...
主动脉腔内修复技术临床应用已有30年发展历史，器材改进与技术进步使这项技术手术适应证逐步扩展，其中通过完全腔内重建主动脉分支血管的技术已完全超出了最初腔内修复技术的理念，让腔内主动脉外科走的更远。无论是主动脉弓上分支、内脏动脉还是髂内动脉，腔内技术基本经历了基于现有器材的平行支架技术、基于创新器材的开窗与分支技术三个方面，作者结合本中心经验对上述各类技术文献结果进行综合评价。
一、平行支架技术
平行支架技术最早是针对肾动脉或弓上分支动脉被错误覆盖而进行的挽救性腔内技术，之后被延伸到铆钉区需跨过主动脉弓上分支、内脏动脉以及髂内动脉的复杂主动脉病变。基于分支支架与主动脉支架的排列关系，平行支架技术包括"烟囱"、"潜望镜"、"八爪鱼"等多种形式。由于该方案对腔内技术和器材准备要求较低，因此容易推广普及。但在原理上，由于主动脉与分支动脉移植物成平行排列，不可避免的会出现并行移植物之间的缝隙，这是造成较高I型内漏的直接原因。表1,表2列举了近5年来主要文献报道的主动脉弓部位烟囱技术临床资料和结果。从这些文献结果看：（1）单篇报道总例数较少；（2）更多的应用于左锁骨下动脉的腔内重建；（3）主动脉移植物和烟囱支架品种的选择混杂；（4）单烟囱方案多，双烟囱、三烟囱方案少；（5）技术成功率高；（6)30天内死亡率低；（7）内漏发生率高；（8）由于各文献随访时间普遍较短，中远期结果无法评估。与杂交技术相比，这些数据表明应用烟囱技术腔内重建弓上分支血管仍是谨慎选择。
平行支架技术应用于腹主动脉分支重建最早应用于短瘤颈的肾动脉下腹主动脉瘤（表3）。从文献结果看：（1）单篇文献报道例数普遍较少，无多中心临床研究；（2）患者年龄普遍较大；（3）近端肾动脉下瘤颈长度通常小于7mm；（4）手术安全性高，围手术期死亡率低；（5）内漏发生率高；（6）二次干预率较高。因此这种技术更常应用于急诊或无法取得和解剖不适合开窗支架的高外科风险的患者。近年来，烟囱技术被逐步应用到胸腹主动脉瘤的腔内治疗，并演变成重建多条分支动脉的"平行支架技术"。一般而言，在内脏动脉区域烟囱支架植入的部位越多，内漏几率越高。关于单纯报告"平行支架"技术治疗胸腹主动脉瘤的系列研究很少，多是和近肾动脉瘤一起报道，或是与开窗和多分支技术一起报道。因此不做进一步赘述。
平行支架技术可以用于重建髂内动脉。由于较内脏动脉而言髂内动脉相对次要，同时保留一侧髂内动脉基本成为一种规则。尽管不少文献报道烟囱支架重建髂内动脉的可行性，但始终没有成为腔内重建髂内动脉的主流技术。应用这种技术如果主体分支在髂总起始部位有良好的锚定，可能更有利于髂总动脉瘤的血栓形成和阻止瘤体生长。
正是由于平行支架技术原理上缺陷，在技术上比较强调选择顺应性好的主动脉支架型血管和分支覆膜支架，同时对支架直径的选择有严格要求。尽管平行支架对产品要求较低，但使用时仍被作为次要的选择。通常在开窗和分支支架技术无法实施的高外科风险患者中实施。
二、开窗技术
"开窗支架型血管"用于重建内脏动脉的临床报告已不少见。全球目前约有近万例近肾腹主动脉瘤接受了这种技术的治疗，但文献报道的例数较少。过去已有的文献证据提示（表4）：腹主动脉"开窗支架型血管"技术总体手术成功率高；30天内死亡率低；分支血管通畅率高；围手术期内漏率文献报道差异很大。"开窗支架型血管"治疗复杂腹主动脉瘤具有较好的短中期安全性和有效性，远期结果仍需要进一步观察。但"开窗支架型血管"存在以下缺点：（1）产品设计更适合临近内脏动脉的主动脉瘤，而不是累及内脏动脉的主动脉瘤。（2）"开窗支架型血管"对病变解剖要求很高，一旦内脏动脉区域的主动脉存在严重弯曲，"窗口"很难与内脏开口对合。（3）需要个体化定制。
"开窗支架型血管"应用于主动脉弓部位病变存在很多困难，主要因为弓部弯曲严重限制了这种技术的应用，因此大宗例数的文献报道很少。年，Yokoi等报道了日本35个中心预开窗技术重建主动脉弓的多中心研究：例患者，其中近端铆钉区位于0区例、1区15例、2区2例。30天死亡率为1.6%（6/），支架植入成功率为99.2%（/），中风1.8%（7/）。但产品和技术很难推广。原位开窗重建弓上分支于年首次报道，由于操作的复杂性，技术上同样很难推广。有限的文献通常报道做锁骨下动脉的原位开窗，技术成功率较高，内漏率很低。但涉及左颈总动脉和无名动脉的原位开窗有很大风险，文献报道更少。基于开窗技术重建髂内动脉鲜有文献报道。
三、分支技术
对起源于瘤体的分支血管进行腔内重建时，应用分支技术从原理上无疑是正确的，但限于产品开发的缓慢进程，分支技术在不同部位的临床证据差异很大。
单分支器材重建髂内动脉在一些国家已成为常规的手术方式。该器材如同腹主动脉分支支架型血管，适用于重建具有良好解剖锚定条件的髂内动脉。现有一些报道髂内分支技术（iliacbrancheddevice，IBD）成功率为94%～%，内漏发生率为0~12.5%，靶血管通畅率为87.3%～98.4%。已经有前瞻性对照研究比较应用IBD重建髂内动脉和直接栓塞髂内动脉两种方法的临床结果：IBD治疗组在技术成功率、动脉瘤缩小率和二次干预率方面与靶血管栓塞组之间并无显著性差异，但栓塞组的内漏发生率（19％比4%，P0.05）和臀肌跛行率较IBD组显著升高（19％比3%，P0.05。尽管重建ⅡA的技术基本成熟，但一些问题仍需思考：（1）如果ⅡA呈动脉瘤样改变导致没有远端锚定区，这种方法则难以完成；（2）腹主动脉远端分叉角度过小、髂动脉严重扭曲钙化、髂总动脉腔内大量血栓形成、髂内动脉起始部严重狭窄等因素也可影响IBD的远期疗效；（3）对亚洲人种而言，由于髂总动脉较短，基于白人解剖设计的产品可能因为太长而并不合适应用。
近年来，分支技术越来越多的应用于胸腹主动脉瘤腔内治疗（表5）。文献报道的技术成功率为95.8%～%，围手术期死亡率为3.7%～21%，内漏率为0~28.4%，分支动脉通畅性为94.8%～%。尽管胸腹主动脉瘤发病率低，但文献和会议报告的例数在显著增多。未来多分支技术在处理胸腹主动脉瘤方面会迅速得到推广。
分支技术腔内重建主动脉弓的工作刚刚开始（表6）。Cook双内嵌分支支架型血管作为主要代表已逐步得到临床验证。Haulon等报道了年9月至年5月全球最大一组多中心病例（38例），技术成功率84.2%，30天死亡率为13.2%，内漏率为28.9%，中风2.6%。提示了一定的安全性与有效性。年VEITH上他将年4月至年11月完成的27例临床资料与最初的38例做了对比，与最初的学习曲线病例资料比较在死亡率、手术时间和对比剂用量等方面都明显降低。分支支架作为弓部血管彻底的重建方法，必将逐步得到推广。
总之，腔内重建主动脉分支血管的技术进步主要依赖器材的革新，而从治疗有效性与安全性两方面评估，开窗技术与分支技术应是主动脉腔内修复技术中主要发展方向。我国临床医生和企业也应当积极进取，寻求腔内主动脉外科新突破。作者：郭伟李悦
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