不同凡响第20期困难路径下复杂颈动脉 [复制链接]

患者YLQ，男性，82岁，因发作性头晕5年，加重1周入院。既往腹主动脉瘤支架植入术后，冠脉搭桥术后，高血压病、糖尿病病史，发现双侧颈动脉重度狭窄5年。

入院后血管彩超提示双侧颈外动脉狭窄，右侧颈内动脉重度狭窄，流速cm/s；双下肢动脉硬化改变。头颅CT示右侧基底节腔隙性脑梗死。

诊断：

1、缺血性脑血管病

2、双侧颈内动脉狭窄

3、高血压病3级

4、2型糖尿病

5、腹主动脉瘤术后

6、冠脉搭桥术后

诊疗策略：

1、患者既往发现双侧颈内动脉狭窄，未系统治疗，近期出现头晕，症状持续不缓解，诊断缺血性脑血管病明确；

2、患者无创检查提示右侧颈内动脉重度狭窄，具备介入治疗指征；

3、拟行DSA检查明确病变性质后决定下步治疗方案。

全脑血管造影

腹主动脉瘤支架术后

右侧颈内动脉狭窄（病变累及三分叉）

右侧颈内动脉颅内段血流缓慢

正位见右侧颈内动脉狭窄，斑块累及三分叉

左侧颈内动脉造影

左侧颈内动脉颅内段显影良好

左椎口轻度狭窄

基底动脉显影良好

造影分析：

1、患者股动脉入路迂曲，腹主动脉下段及双侧髂动脉支架植入术后改变；

2、右侧颈总动脉末端斑块形成，累及颈内、外开口处，正位可见右侧颈内动脉线性狭窄，局部溃疡斑块形成；

3、左侧颈动脉轻度狭窄，双侧大脑前动脉公干，由左侧发出；

4、后循环血供良好。

手术风险：

1、入路迂曲，路径困难，导引导管不能安全到位；

2、颈内动脉狭窄病变性质复杂，导丝及保护伞能否安全顺利通过病变；

3、病变远端血管塌陷，血流缓慢，且孤立大脑中动脉，术后发生高灌注风险较高；

4、病变部位紧邻窦部，球囊扩张及支架后出现窦反射几率较高。

将以上风险和操作困难向患者家属详细交代，建议可行颈动脉内膜剥脱手术治疗，但患者及家属坚决拒绝行剥脱手术，强烈要求进行支架成形术，遂同期局麻下行支架成形术。

同轴技术将导引导管到位

微导丝塑形后轻巧通过病变

交换入远端保护伞，4/30球囊扩张后

6-8/40支架植入后，狭窄改善

术后颅内血供明显改善

术后颅内血供明显改善

术后患者生命体征平稳，控制血压在/70mmHg，预防高灌注综合征。患者自觉头清目明。

术者小结：

1、该病例行介入治疗路径困难，术者采用了同轴技术将导引导管顺利到位；

2、颈动脉病变复杂，微导丝通过后保护伞输送鞘到位困难，分别予2.0/20，2.5/20球囊扩张后将保护伞交换到位；

3、4/30球囊渐进性扩张后弹性回缩明显，选用支撑力较强的XACT支架，并将锥形支架有意偏上，利用支架下端的大直径对狭窄病变进行覆盖，以达到有效成型；

4、残余狭窄未再予后扩，避免高灌注综合征发生。

术者简介

苏凡凡，解放*第医院神经介入科主任，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。现任全*神经内科学术委员会青年委员，全*神经内科学术委员会脑血管病介入学组委员，医院学会介入神经病学专业委员会卒中急诊学组委员，辽宁省生命科学学会神经重症与介入专业委员会常务委员，辽宁省大连市脑血管病专科联盟副会长，辽宁省大连市劳动能力鉴定专家组成员，辽宁省大连市医疗鉴定专家组成员，享受*队优秀专业技术人才岗位津贴，获第四届“白求恩式好医生”提名奖。