周大叔得了一串致命的重病后因*疸又查出十二指肠癌，煎熬5个月后坚决要求手术。
一、周大叔乙肝20年，查出肝癌8年余5次消融治疗；严重肝硬化消化道大出血脾切除后4年；腹主动脉假性动脉瘤栓塞术11个月后，又查出十二指肠癌。多学科专家讨论、咨询浙江、医院专家都说风险太高，不能手术
20年前浙江温州的周大叔因确诊乙型肝炎三大阳，医院体检。年4月查出肝癌，因伴有严重肝硬化担心手术大出血、术后肝功能衰竭无法手术，只能选择射频消融治疗，之后肝癌反复复发，8年来5次射频消融治疗。年因严重肝硬化消化道大出血做了巨脾切除，脾周围血管离断术。年12月发现腹主动脉假性动脉瘤做了动脉瘤栓塞术（图1，2）。年11月,周先生皮肤眼睛发*，以为肝癌复发了，医院肿瘤内科检查。查胃镜“十二指肠乳头菜花样增生，食管胃底静脉中重度曲张”，病理报告“十二指肠乳头癌”。周医院工作，找洪德飞教授咨询。洪德飞教授看了周大叔的病历资料后，对周大叔一家人说：“周大叔虽然有肝硬化、肝癌，但8年来肝癌治疗效果满意，现在明确诊断十二指肠乳头癌，PET-CT也没有发现远处转移和肝癌复发。虽然周先生并发有其他重病，这次手术也大（腹部外科最大、风险最高的手术---胰十二指肠切除术），肯定比一般人手术风险增加很多，但风险我们还是能控制的。十二指肠乳头癌最好的治疗手段还是手术切除，建议周先生转外科手术”。因周先生病情复杂，医院组织多学科专家（MDT）讨论后认为手术风险太高，无手术指征。家属还是不死心，带了周先生的病历资料到杭州、医院肝胆胰外科专家咨询，意见一致，不建议手术。周先生家人再次找到洪德飞教授说“我们咨询了很多专家了，都不建议手术。因此决定不手术，采用化疗姑息治疗”。周先生有严重*疸，首先要放管子或胆道支架把*疸退下来才能化疗，因为周先生有肝硬化食管胃底静脉中重度曲张，胃镜下安置胆道支架可能引起消化道大出血，因此只好选择经皮穿刺胆管置管引流（图3），让胆汁都引流到体外来。之后周先生一直在肿瘤内科住院化疗（图4）。
图1：周先生肝癌治疗、脾切除+血管断流、腹主假性动脉瘤治疗史
图2：.12腹主动脉假性动脉瘤栓塞术
图3：肝硬化肝萎缩伴少量腹水（红色箭头）；胆管外引流管（蓝色箭头）
图4：周先生得了一串都是致命的重病
二、胆汁带管外引流煎熬4月余再次找洪教授要求手术，腹腔镜胰十二指肠切除根治肿瘤术后已随访近3个月，一切正常。
直到年4月下旬，周先生和爱人再次来到洪德飞教授的特需门诊，对洪教授说“洪教授，还记得我吗？我带了这根管子引流胆汁，胆汁流掉了，胃口也不好，一天到晚无精打采；还有长在身上这个十二指肠癌，时刻担心转移扩散，这4个多月来饱受煎熬，度日如年。这次我们一家人都商量好了，听您的建议，决心要手术，我们愿意承担手术的一切风险”。洪教授说“如果经过全面检查能明确周先生4个多月来十二指肠癌没有进一步恶化和转移，还是能手术切除的。虽然手术风险巨大，但还是能掌控的，但我没法保证是否能够做腹腔镜微创手术，因为周先生严重的肝硬化引起手术区域都是曲张的大血管（图5），加上脾切除断流术后腹腔内致密黏连，肝硬化凝血功能受影响和腹主动脉假性动脉瘤支架植入抗凝治疗，非常容易引起术中出血，而手术又非常大，若腹腔镜术中难以控制出血，转开腹手术安全些。术后住院时间可能也比较长，除了术后可能发生胰十二指肠切除术后胰瘘、胆瘘、出血等并发症外，还有可能因为严重肝硬化而发生大量腹水”。
幸运的是，周先生4个月来经过化疗比较好地控制了十二指肠癌，没有扩散和转移。经过全面准备后洪教授团队为周先生实施了“腹腔镜下黏连分离、腹腔镜胰十二指肠切除、洪氏胰肠吻合术”。手术比预想的还要理想，没有中转开腹手术，出血也不多。
和预计的一样，周先生由于肝硬化严重，术后并发了大量腹水，经过护肝、利尿、营养支持治疗后治愈，3周后出院，没有发生胰瘘、胆瘘、出血等并发症。当术后拔除周先生忍受5个月的胆汁外引流管后，周先生无比高兴地说：终于解放了。更让周先生一家开心的是，根据术后病理报告：所有切缘均阴性，未见淋巴结转移，术后不需要进一步化疗了。至今，已随访近3个月，周先生比术前看起来还健康，胃口也好了很多，因为胆汁不外流了，重新发挥了胆汁的重要功能。胆汁具有促进脂肪食物的消化和脂溶性维生素的吸收；向肠道运送和排泄各种代谢产物；胆汁中还有丰富的人体必需的免疫蛋白。
图5：手术区域布满曲张的拇指大静脉血管网
三、洪德飞教授简历
浙江大学医院普外科主任医师、博士研究生导师、杭州医学院特聘教授、上海吴孟超肿瘤医学中心胰腺首席专家，美国外科学院FACS。担任中华医学会、医院学会、中国抗癌协会、国际肝胆胰协会等32个学术职务。编著、主编、参编肝胆胰外科专著12部,发表学术论文余篇。作为参与者获国家科技进步二等奖、教育部科技进步一等奖各一项。
从事普外科工作近30年，专注肝胆胰脾外科临床和基础研究20余年。创新性提出胰肠吻合“瘘管愈合”学说，创建了被同行誉为“革命性的洪氏胰肠吻合术理论和技术体系”。个人完成胰十二指肠切除术超过例，居世界前列。对胰腺癌治疗领先开展2±3治疗新模式，以提高胰腺癌远期生存率。在恩师彭淑牖教授带领团队下，国际首创注射胶水肝快速养大技术治疗中晚期肝癌、胆管癌以替代肝移植和二步肝切除术，并提出以肿瘤降期或转化为先，肝养大为辅的新策略治疗余肝不足的中晚期肝癌和胆管癌，以提高疗效。受邀会诊肝胆胰外科复杂手术遍及29个省市医院。曾受邀访问美国约翰·霍普金斯、医院等国际顶级医疗机构。
周一上午特需门诊浙医院下沙院区5楼
周三早上特需门诊浙医院庆春院区3号楼8楼
洪德飞教授编著的专著由国家权威出版社---分别于年12月和年4月。人民卫生出版社出版。
洪德飞教授编著的专著《胰十二指肠切除术》第2版将于年人民卫生出版社出版。
和中华医学会外科学分会胆道学组组长全志伟教授共同主编的《胆囊癌》和《胆管癌》将于年人民卫生出版社出版
和刘颖斌教授共同主编的《胰腺癌外科手术图谱》年由国际著名Springer出版社出版。
全志伟主编。洪德飞、陈亚进副主编编著的科普读物《漫话胆道结石与胆道肿瘤》年由人民卫生出版社出版。
医院院长、中国科学院吴孟超院士授予洪德飞教授为上海吴孟超肿瘤医学中心胰腺首席专家。
洪德飞教授访问胰腺癌治疗国际排名第一的美国约翰?医院，和国际顶级胰腺外科专家Cameron教授探讨胰腺癌治疗的热点和难点问题。
洪德飞教授和他的恩师彭淑牖教授、国际著名肝胆外科教授BISMUTH教授（法国）一起实施肝癌切除术。
四、洪教授查房记（第十一集）：壶腹部周围癌梗阻性*疸减*技术与利弊（仅供医护人员参阅）
（一）重度阻塞性*疸病理生理
持续性、进行性的梗阻性*疸将导致以肝功能损伤为首的一系列器官功能障碍。高胆红素血症，胆道高压所致的肝细胞损伤、维生素K1吸收障碍将进一步引起凝血功能障碍。另外，高胆红素血症还可导致肾功能和心功能不全甚至心衰的出现。胆红素与胆盐不能入肠将导致肠道屏障功能下降、肠道细菌易位，可以引起门静脉及全身性的内*素血症，继发感染甚至感染性休克、多器官功能障碍。内*素、细菌易位及炎症级联反应引起相关细胞因子释放，降低细胞免疫及患者营养状态，从而降低患者免疫力，增加围手术期并发症：
如术后易发生肝功能衰竭、应激性溃疡、吻合口瘘、腹腔感染等严重并发症；
如依赖维生素K1的凝血因子（凝血酶原、因子VII、IX、X）合成障碍可导致手术时纤维蛋白溶解、术野渗血；
如术后急性肾功能衰竭的发生率与手术前胆红素水平正相关。Braasch报告一组病人，当血清胆红素水平＞μmol/L（20mg/dl），手术后肾功能衰竭发生率高达9.0%。
（二）术前减*利弊：
1.利：①术前减*降低胆道压力，降低血清胆红素，有利于肝功能恢复，改善凝血功能；②理论上胆道压力降低可减少部分患者胆管炎的发生；③内引流解除胆道梗阻，胆汁恢复正常肠肝循环；④胆盐及免疫球蛋白进入肠道，改善肠道微生态，减轻内*素血症，提高细胞因子介导的免疫应答；⑤改善肠道吸收功能，改善患者营养状态，促进患者围手术期康复；⑥对于术前新辅助化疗患者，有效的减*措施可以减轻化疗带来的肝脏*性。
2.弊：①引流操作可能引起并发症。胆道减*操作按引流方式，可分为内引流和外引流。内引流主要包括内镜胆道支架放置术（endoscopicretrogradebiliarydrainage,ERBD）。但ERBD操作复杂，有一定失败率，同时有并发胰腺炎、十二指肠穿孔，逆行胆道感染伴发肝脓肿等并发症可能，从而使少数患者错过手术时机。ERBD因支架材料不同，可分为塑料支架植入及金属支架植入。塑料支架价格相对便宜，但使用超过2个月，其闭塞的风险大大增加；金属支架往往有更长的使用期限，但价格昂贵，其端部也可造成胆管壁的反复溃疡而使胆管近侧的发生再狭窄。此外，所有植入的支架均有移位、再堵塞可能，反复多次胆道引流给患者带来额外的负担。外引流包括内镜下鼻胆管引流（endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）、经皮经肝穿刺胆管引流术（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）。ENBD操作复杂，有一定失败率，同时有并发胰腺炎、十二指肠穿孔等内镜并发症可能；PTCD可能并发出血、胆漏、针道肿瘤种植转移可能。②由炎症引起的相关弊端。可能并发逆行性胆管炎，进而加重*疸、肝功能损害；术前减*是胆汁污染的重要因素，与术中胆汁细菌培养阳性率呈正相关。据统计，术前减*患者，术中胆汁培养阳性率较未减*者高（54%～88%vs.7%～21%），且术后腹腔感染、切口感染与术中胆汁培养细菌相同率分别为%和69%；③放置的引流管、支架刺激使胆管周围组织发生炎性粘连、微血管增生，进而增加手术难度和出血量，延长手术时间；减*还延长患者手术等待时间，使少数患者延误手术时机。
（三）术前减*的争议
鉴于目前RCT研究结果和我们的临床经验，大多数学者不主张对*疸病人进行常规术前减*，而是根据病人全身情况和*疸的严重程度有选择地进行术前减*。即病人一般情况差（如高龄＞80岁、白蛋白＜30g/L、急性胆管炎、需要新辅助化疗）、暂时不适合手术或部分重度以上*疸（血清胆红素水平＞mol/L）应行术前减*；对一般情况好，轻中度*疸术前不需要减*。我们的经验是，术前需要减*的首选PTCD减*。对术前有*疸而未减*的病人，术中进行胆囊穿刺或切开进行减压，即电钩胆囊底部切开，吸引器吸尽胆汁，温盐水冲洗，而后进行手术操作。对于胰头癌引起的*疸，若血清胆红素水平＞mol/L，笔者建议术前减*，因为胰头癌清扫范围广，术中容易引起广泛渗血。
（四）术前减*时间及手术时机
至今没有具体的标准减*时间。有研究表明，长时间的胆道引流（≥2周），胆道引流相关并发症显著高于短期胆道引流者（2周）（25.9%vs9.1%）。田伏洲提出总胆红素每周递减可作为手术时机选择的一个标准，当减*后连续2周递减30%以上，即可实施手术。总胆红素下降越快，往往能说明肝功能良好，肝损轻，可以较好地耐受手术。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
