白癜风心理辅导/9/22
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血胸hemothorax，又称胸膜腔积血、胸腔积血。绝大多数血胸是因穿透性或钝性胸部创伤引起，非创伤性血胸很少见，可继发于胸部或全身性疾病等。常见症状：面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压逐步下降等低血容量休克症状等。进行性血胸非常凶险，致死率高。总结我科近一个月内收治、会诊的四例致命的进行性血胸病例，包含闭合性、外伤性、医源性、自发性等常见以及罕见病例，为大家呈现关于血胸的"生死转瞬"！case1死里逃生在任何时间接到ICU的会诊电话，都会不自觉保持紧张！放下刚吃两口的午饭，三分钟赶到患者床旁，看到的是一位中青年女性，气管插管，无意识状态。见惯了大场面的ICU大夫语气中听出满满的急切：39岁女性，无既往病史，半天前因"颈部肿胀伴胸闷2小时"急诊入住某外科，诊断"颈部血管破裂"。入院后查血红蛋白79g/L，急诊完善增强CT。半天后，患者于病房突发胸闷加重，血压下降，休克，急诊气管插管后转入ICU。
面对如此患者：意识丧失，休克，50g/L的血红蛋白，大剂量多巴胺维持血压；多个相关科室也已急会诊，且明确告知不适合手术。反复仔细地阅读患者不多但宝贵的影像学资料，也就是休克之前的CT片子；结合发病前后的症状，加之已经被迫夹闭的血性胸腔引流，使我有理由坚信：左侧锁骨下动脉或分支破裂出血！
与家属沟通，直奔主题。面对患者家属的愤怒和质疑：为什么不提前发现，为什么不及时手术……我们耐心解释，反复沟通。等待家属做决定的时间，真是心急如焚，度秒如年！算是患者的幸运吧，家属终于下定决心：同意急诊手术，是死是活，再努力一次！
迅速完成股动脉穿刺，并行主动脉造影：胸廓内动脉破裂！出血部位符合术前诊断！
正所谓"术前有预判，术中不慌乱"。紧张而有序的完成出血血管的栓塞，然后LSA覆膜支架植入，复查造影，止血确切，缝合血管，拔鞘结束。短暂而又漫长的三十分钟，是医生和病人同死神的较量！
对崩溃边缘的家属道一句"大出血止住了"是应该，也很容易，但说实话，面对完全紊乱的内环境、长时间休克、后续可能的感染、肺功能的恢复等一系列不确定因素，使我不得不说出"但是……"，尽管家属未必听得进去。还好，我们有优秀的ICU团队，来接力完成这场与死神的后半程较量！三天后，患者顺利脱机拔管，意识恢复，胸腔引流开放、冲洗，由术前的止血治疗过度未抗凝治疗（肌间静脉血栓），随后转回普通病房，经过一系列悉心治疗和护理，顺利出院！郑大一附院外科ICU团队（河医院区）术后一月余来院复查。case2意外？必然？回天乏术！这是一位老年男性，胃癌切除术后，吻合口瘘，双侧胸腔积液，行双侧胸腔置管引流。置管三小时后，于病房内突发心率加快，血压下降，继而意识丧失，发现右侧胸腔血性引流液迅速增加，被迫闭管！气管插管后送入ICU进一步抢救。
初见病人，同上例，也是胸腔出血、休克、气管插管状态，升压药维持血压。但不同的是，年龄、基础病、出血部位及出血原因等不一样，还有很大一点不同，就是此患者家属更难沟通：发现癌症，一时接受不了；手术切除，对并发症虽有意见，还算配合治疗；肺部感染，家属心焦如焚；此时再发失血休克，危及生命……家属满肚子的委屈和抱怨一股脑，冲我发来??！
"当你躺在重症监护室或者手术台上，最想让你活下来的那个人，一定是医生！"经过家属漫长的考虑和商量，患者躺上手术台已是6个小时以后。客观的讲，出血点很容易判断：直奔引流管附近的肋间动脉而去！
手术耗时四十分钟，花费了了。然而乐观的想法为时尚早。第二天随访患者，血红蛋白没有继续减少，大量补液输血之后，发现患者无尿，生化结果提示急性肾功能衰竭！家属最后一丝信心彻底耗尽：拒绝床旁透析，拒绝大夫的一切治疗建议，强烈要求出院一周后，患者家属不出意料的出现在医疗纠纷办公室，要求天价赔偿。
对于该病例，需要总结的地方有很多。我们且不去讨论外科手术的并发症问题，不去讨论穿刺出血的概率问题，我们也不必去苛责家属的犹豫不决，延误时机。我们需要提高和改进的是：如何事先对出血有所考虑和准备，出血后怎样第一时间发现端倪，做出迅速准确的判断和处理。往往一个失败的病例能让我们得到更大的提高和进步。可问题是：别人踩过的坑，我们还要跳吗？如何能够引以为戒，避免再次犯错呢？
出血性疾病，尤其是各种大出血（胸、腹主动脉瘤破裂出血、门脉高压消化道出血、内脏动脉出血、肢体动脉出血、外科术中术后出血等）是腔内血管外科的一大专业领域。集普外科、心外科、血管外科介入科医生为一体的腔内血管外科，是蓬勃发展中的郑大一附院最高精尖的外周血管专业，临床反应迅速、阅片能力强、介入技术精通，外科技能纯熟是我科最大的优势。我们将竭诚为各重症、急诊及临床科室提供服务保障。
