山东白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4663696.html胸部检查第一节胸部的体表标志四骨、四窝、九线、三区：1、四骨：肩胛骨、锁骨、胸骨、肋骨一、骨骼标志（一）胸骨1.胸骨柄2.胸骨上切迹：气管位于切迹正中3.胸骨角：又称Louis角，位于胸骨上切迹下约5cm，其两侧分别与左右第2肋软骨连接标志①计数肋骨和肋间隙顺序②支气管分叉③心房上缘④上下纵隔交界⑤相当于第4或第5胸椎的水平4.腹上角：又称胸骨下角，正常约70°～°，体型瘦长者角度较小，肥胖者较大。其后为肝左叶、胃及胰腺的所在区域（阑尾炎、AMI）5.剑突：胸骨体下端的突出部分（二）肋骨、肋间与脊柱计数法：1.肋骨：共12对，第1-10在前胸部与各自的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第11-12肋骨→浮肋2.肋间隙：两肋骨之间空隙，用以标记病变的水平位置。1-2肋骨之间称第1肋间隙，余以此类推。大多数肋骨可在胸壁上触及，唯第1对肋骨前部因与锁骨相重叠，常不易触到。3.脊柱棘突：后正中线的标志，第7颈椎棘突最突出；胸椎的起点，计数胸椎的标志4.肋脊角：第12肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管上端所在区域。（三）肩胛骨：后胸壁第2-8肋骨之间肩胛下角：第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平；后胸部计数肋骨的标志（四）锁骨：肩峰关节、胸锁关节二、九线（垂直线标志）：1.前：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、2.侧：腋前线、腋中线、腋后线3.后：肩胛线、后正中线三、四窝：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、三区：肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区四、肺和胸膜的界限肺尖突出于锁骨之上,其最高点距锁骨上缘约3cm肺上界于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线肺外侧界由肺上界向下延伸几乎与侧胸壁的内部表面相接触肺内侧界自胸锁关节处下行,于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇.※肺下界左右两侧肺下界的位置基本相似前胸部→第6肋骨锁骨中线处→第6肋间隙腋中线处→第8肋间隙肩胛线处→第10肋骨水平胸膜脏层胸膜、壁层胸膜、胸膜腔、肋膈窦（胸膜腔有积液时，液体常蓄积于此处）第二节胸壁、胸廓与乳房一、胸壁：检查胸壁时，除应营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况外，还应检查：静脉，皮下气肿，胸壁压痛，肋间隙1.静脉：正常胸壁无明显静脉可见，当上、下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞血流自上而下下腔静脉阻塞血流自下而上常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫2.皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存（1）病因：多由于肺、气管、胸膜受损后气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。偶见于局部产气杆菌感染。（2）特点：①触诊：握雪感或捻发感②听诊：类似捻动头发的声音3.胸壁压痛：正常无压痛。白血病患者，常有胸骨压痛和叩击痛。病因：多见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折，胸壁受累的局部可有压痛。4.肋间隙：有无回缩或膨隆①吸气时回缩，气道阻塞（三凹征之一）②膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重慢阻肺患者用力呼气时。二、胸廓：正常两侧大致对称，呈椭圆形。成年人：前后径与左右径约为1：1.5小儿和老年人：前后径略小于或=横径。常见的胸廓外形改变桶状胸前后径与左右径几乎相等严重慢性阻塞性肺，老年或矮胖体型扁平胸前后径不及左右径的一半瘦长体型者、慢性消耗性疾病，如肺结核佝偻病胸佝偻病串珠多见于儿童，维生素D缺乏性肋膈沟鸡胸前后径略长于左右径漏斗胸先天性疾病4.胸廓一侧变形一侧膨隆大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿一侧平坦或下陷肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连5.胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大、大量心包积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤①肋软骨炎：于肋软骨突起处常有压痛②肋骨骨折：前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛，于骨折断端处可查骨摩擦音6.脊柱畸形引起的胸廓改变：严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核等三、乳房（自学）1.正常儿童及男子乳房：乳头位置约在锁骨中线第4肋间2.触诊的要点：了有无肿块及肿块的性质；区域淋巴结有无肿大3.触诊的顺序：外上、外下、内下、内上象限，中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房4.①发现乳房内肿块时，应注意肿块的位置、形状、数目、大小、质地、边界、表面情况、活动度及有无压痛；②肿物是否与皮肤粘连，可用手指轻轻提起肿物附近的皮肤，以确定有无粘连；③时间选择，最好在月经来潮的第7～10天，是乳房生理最平稳时期，有病变容易发现第三节肺和胸膜：体位：侧卧位、坐位顺序：前胸部、侧胸部、背部一、视诊(一)呼吸运动(二)呼吸频率(三)呼吸节律（四）胸廓形状（五）紫绀（一）呼吸运动1.正常情况下吸气为主动运动，呼气为被动运动。腹式呼吸正常男性和儿童呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大而形成腹式呼吸胸式呼吸女性以肋间肌的运动为主（二）呼吸频率和幅度：正常成人静息状态：12～20次/分，呼吸/脉搏=1∶4；新生儿呼吸44次异常呼吸过速20次/min见于发热、疼痛、贫血、甲亢及心衰等。体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。呼吸过缓12次/分麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。3、呼吸深度变化呼吸浅快呼吸肌麻痹、腹水、胸水、肥胖、严重鼓肠、肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等肺部疾病呼吸深快剧烈运动，情绪紧张过度通气→口周及肢端发麻，手足搐搦及呼吸暂停库斯莫尔（Kussmaul）快而深，且用力呼吸代谢性酸中*（糖尿病酮症酸中*和尿*症酸中*）（三）呼吸节律：正常成人静息状态均匀而整齐的。吸＜呼，吸/呼=1：2※潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）特点：不同呼吸深度的周期性变化，并与呼吸暂停交替出现浅慢→深快→浅慢→停机制：呼吸中枢兴奋性降低药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤※间停呼吸Biots呼吸特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等颅内压增高，药物引起呼吸抑制（脑膜炎、颅内高压、中*、尿*症、临终前）叹气样呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性抑制性呼吸胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动突发短暂抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等二、触诊：胸廓扩张度、语音震颤、气管位置、胸膜摩擦感（一）胸廓扩张度：于胸廓前下部检查较易获得。临床意义：一侧减弱胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张、肋骨病变、膈肌麻痹双侧减弱见于中枢神经系统病变、呼吸机无力、弥漫性肺部疾病（肺气肿）（二）※（触觉震颤）强弱与气道通畅以及胸壁传导性相关。语颤↑①肺实变：肺泡炎症浸润：如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；②肺内巨大空腔：如空洞型肺结核、肺脓肿等。语颤↓①肺泡内含气量过多，如慢阻肺②支气管阻塞，如阻塞性肺不张，肿瘤、肺不张、痰堵③大量胸腔积液或气胸④胸膜显著增厚粘连⑤胸壁皮下气肿（三）胸膜摩擦感1.机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉2、特点：通常于呼吸两相均可触及，有时只吸气相末触到。胸廓下前侧部、侧壁更明显、3、病因：结核性胸膜炎（干性）、肺部病变累及胸膜（四）气管位置三、叩诊（一）叩诊音的分类：胸部叩诊音可分音调音响时间部位异常鼓音低高强弱长短胃泡区，大量气胸、肺空洞，肺结核、肺脓肿过清音正常无肺含气量增加，肺气肿清音正常肺浊音心肝被肺组织覆盖的部分（心、肝相对浊音区）肺组织含气量减少实音实质脏器部分（心、肝绝对浊音区）大量胸腔积液、肺实变（二）正常叩诊音1、正常胸部叩诊音：清音①前胸上部较下部相对稍浊①右肺上部较左肺上部相对稍浊③背部较前胸部稍浊④右侧腋下部稍浊⑤左侧腋前线下方有胃泡的存在叩诊呈鼓音，又称Traube鼓音区2、※肺界的叩诊(1)肺上界：即肺尖的上界，颈肌--肩胛带①自斜方肌前缘中央部逐渐叩向外侧和内侧②该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常4-6cm，又称Kronig峡③肺上界变窄或叩诊浊音：肺结核④肺上界变宽，叩诊稍呈过清音：慢性阻塞性肺气肿（2）※※肺下界：两侧肺下界大致相同①平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上（三线+6，8，10）②矮胖者肺下界上升1肋间隙，瘦长者肺下界下降1肋间隙③移动度：深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界，记下从清音至浊音的那一点。正常肺下界移动度6～8cm。病理情况下降低：肺组织弹性消失：慢性阻塞性肺疾病等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；肺组织炎症和水肿。上升：肺不张、腹内压升高使膈上升消失：膈神经麻痹(3)肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。当心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大时，可使左右两肺前界间的浊音区扩大。慢性阻塞性肺疾病时使其缩小（五）胸部异常叩诊音1、不能发现叩诊音的改变：*距胸部表面5cm以上的深部病灶*直径小于3cm的小范围病灶*少量胸腔积液叩诊为浊音或实音*肺部大面积含气量减少的病变*肺内不含气的占位病变*胸腔积液、胸膜增厚等病变叩诊呈过清音肺张力减弱而含气量增多时，如慢阻肺叩诊呈鼓音*肺内空腔性病变腔径大于3-4cm，且靠近胸壁*气胸空瓮音：叩诊时局部呈鼓音具有金属性回响。见于空洞巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸三、听诊：正常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音顺序：从肺尖开始，自上而下，自内而外，前胸、侧胸、背部，对称对比（一）正常呼吸音1、气管呼吸音2、支气管呼吸音3、支气管肺泡呼吸音4、肺泡呼吸音5、※※四种正常呼吸音的比较（二）异常呼吸音1、异常肺泡呼吸音(1)减弱或消失：气胸、胸水、肺不张（2）增强：发热、酸中*、代偿增强、肺炎(3)呼气音延长：COPD、哮喘2、※※异常支气管呼吸音：如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音（1）肺组织实变：大叶性肺炎的实变期（2）肺内大空腔：肺脓肿或空洞型肺结核（3）压迫性肺不张：胸腔积液的积液区上方3、异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。产生机制：（1）肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在（2）肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖支气管肺炎、大叶性肺炎初期（三）※※啰音：是呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。非呼吸音的改变，分为湿啰音和干啰音1、※※湿啰音：水泡音。由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音；由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音（1）※※湿啰音的特点：①断续而短暂②一次常连续多个出现③吸气相（末）较为明显，也出现于呼气早期④部位较恒定，性质不易变⑤中、小湿啰音可同时存在⑥咳嗽后可减轻或消失（2）湿啰音分类1）按啰音的音响强度：①响亮性湿啰音啰音响亮，病变周围具有良好的传导介质→实变（肺炎）、空洞共鸣作用（肺脓肿或空洞型肺结核）②非响亮性湿啰音声音较低病变周围有较多的正常肺泡组织2）按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分为：湿罗音水泡音发生时间发生部位疾病粗湿啰音大水泡音吸气早期气管、主支气管或空洞部位支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞中湿啰音中水泡音吸气的中期中等大小的支气管支气管炎、支气管肺炎细湿啰音小水泡音吸气后期小支气管细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死捻发音吸气终末期极细而均匀一致高音调、高频率的细小爆裂音细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期、间质性肺炎和肺泡炎等。3）按啰音的分布①肺部局限性肺炎、肺结核、支气管扩张②两侧肺底急性肺水肿、严重支气管肺炎③两肺野满布心衰所致的肺淤血、支气管肺炎2、※※干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音（1）※※干啰音的特点①持续时间较长带乐性②音调较高③持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显④强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减⑤喘鸣：发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及。（3）干啰音的分类：根据音调的高低可分为时间特点部位低调干啰音鼾音双相可闻及、响亮，音调低气管或主支气管肺癌、支气管异物、支气管内膜结核高调干啰音哨笛音多见于呼气相音调高，乐性，短促呈短促的“zhi-zhi”较小气管、细支气管支气管哮喘、慢性支气管炎等（四）语音共振：产生方式与语音震颤基本相同，不同之处是语音共振是用听诊器，而语音震颤是用双手触。1、检查方法：被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及2、正常情况下，语音共振言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨3、在气管和大支气管附近的声音最强，肺底则较弱4、语音共振减弱：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、慢性阻塞性肺疾病等5、病理情况下，语音共振的性质发生变化①支气管语音（强度和清晰度均增加）：肺实变②胸语音（更强、更响亮和较近耳）：大范围肺实变③羊鸣音（强度增加，性质发生改变带有鼻音）：中等量胸腔积液的上方肺受压、肺实变伴少量胸腔积液④耳语音（清楚、增强、音调较高的耳语音）：对诊断肺实变具有重要价值（五）胸膜摩擦音1、胸膜面炎症、纤维素渗出而变得粗糙2、其特征颇似一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦3、常于呼吸两相均可听到，吸气末或呼气初较为明显4、屏气时即消失（与心包摩擦音鉴别）5、深呼吸、听诊器体件加压，强度增加6、最常听到的部位：前下侧胸壁7、胸膜心包摩擦音：于呼吸及心脏搏动时均可听到胸膜摩擦音，纵隔胸膜炎。第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征（了解）一、大叶性肺炎：是大叶性分布的肺脏炎症病变，病因主要为肺炎链球菌，病理改变分为三期，即充血期、实变期及消散期1.症状：患者多为青壮年；受凉、疲劳、酗酒常为诱因。急聚，寒战，高热39—40℃，常呈稽留热，头痛，全身肌肉酸痛，胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰，数日后体温可急剧下降，大量出汗，好转。2.体征：患者呈急性热病容，常有口唇及口周疱疹①充血期→语音震颤稍增强，叩诊浊音，捻发音②实变期→语音震颤和语言共振明显增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音③消散期→病变局部叩诊逐渐变为清音二、慢性阻塞性肺疾病：是气道、肺实质及肺血管的慢性非特异性炎症，起病潜隐，发展缓慢，晚期每发展为肺动脉高压和慢性肺源性心脏病。1、病因：长期吸烟，反复呼吸道感染，烟雾粉尘，大气污染，恶劣气象，过敏因素，呼吸道局部防御，免疫功能下降，自主神经功能失调等2、症状：主要表现为慢性咳嗽、咳痰以及呼吸困难3、体征：早期可无明显体征，病情加重出现明显体征，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸动度减弱，语言共振减弱。双肺叩诊呈过清音，肺下界下降，呼吸相延长，双肺底时可听及湿啰音三、支气管哮喘：是以变态反应为主的气道慢性炎症，对刺激性物质具有高反应性，可引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞，发作时支气管平滑肌痉挛，黏膜充血水肿，腺体分泌增加1.症状：多数患者在幼年或青年期发病，多反复发作，常有季节性，发作前常有过敏原接触史或过敏性鼻炎症状。黏膜过敏先兆，继之出现胸闷，并迅速出现明显呼吸困难2.体征：发作时出现严重呼吸性困难，被迫端坐。叩诊呈过清音，两肺满布干啰音。反复发作病程较长的，常可并发慢性阻塞性肺疾病四、胸腔积液：为胸膜毛细血管内静水压增高（心力衰竭等），胶体渗透压降低（肝硬化、肾病综合症等所致的低蛋白血症）或胸膜毛细血管壁通透性增加（结核病、肺炎、肿瘤等）所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，使胸膜腔内积聚的液体较正常多。胸膜淋巴引流障碍和外伤亦可引起。胸腔积液可分为渗出液和漏出液两种。1.症状：少于ml时症状不明显。大于ml的患者，气短、胸闷，大量积液时出现心悸、呼吸困难甚至端坐呼吸并出现发绀2.体征：少量积液者，常无明显体征；中至大量积液时，可见呼吸浅快，语言震颤和语言共振减弱或消失，叩得浊音。大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的患者，叩诊为实音，积液区呼吸音和语言共振减弱或消失。积液区上方有时可听及支气管呼吸音。纤维素性胸膜炎的患者可听到胸膜摩擦音。五、气胸：是指空气进入胸膜腔内，常因慢性呼吸道疾病，称为自发性气胸；用人工方法将过滤空气注入胸膜腔为人工气胸；胸部外伤引起的称为外伤性气胸1.症状：持重物、屏气和剧烈运动或咳嗽常为其诱因，患者突感一侧胸痛，呼吸困难，不能平卧或被迫侧卧。可有咳嗽，但无痰或少痰，少量闭合性气胸者仅有轻度气急，数小时后可逐渐缓解，大量张力性气胸者，除严重呼吸困难外，尚有表情紧张、烦躁不安、大汗淋漓、脉速、虚脱、发绀甚至呼吸衰竭2.体征：少量胸腔积气者，常无明显体征，积气量多时，患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动作减弱，语言震颤和语言共振减弱或消失。气管、心脏移向键侧，叩诊呈鼓音，听诊患侧呼吸音减弱或消失SOLEDED
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