少儿白癜风 http://m.39.net/pf/a_7597198.html近60年前，有学者提出全身麻醉可能导致肺不张，20年后CT检查对此予以证实。肺不张导致肺内分流，气道闭塞造成通气/血流失调，严重阻碍血液氧合。麻醉引起的肺不张存在较大程度的差异，但原因尚不清楚。年龄可能会影响麻醉相关肺不张，但目前仍未证实。体重（BMI）也可能是重要影响因素。年3月BJA杂志刊发来自瑞典的一项研究，基于胸部CT检查数据评估年龄和BMI对麻醉致肺不张的影响。
方法
该医院约例全身麻醉期间行肺部CT检查的患者。
纳入标准：患者无心肺疾病，且从未因胸部疾病接受治疗(抽烟患者可纳入)；使用吸入氧分数(FiO2)＞0.8预充氧诱导麻醉，而后维持FiO2≥0.3；行机械通气时，PEEP为0；接受择期神经外科手术或腹部手术。
研究队列仅纳入留有资料的例患者，年龄为18-78岁，BMI为18-52kg/m2。其中BMI＜30kg/m2患者例，BMI＞30kg/m2的肥胖患者41例。
麻醉策略：大多数患者在麻醉诱导前未接受镇静药物治疗。在患者清醒状态行首次CT扫描，然后在CT扫描台行全身麻醉。麻醉诱导前，以FiO2＞0.8对所有患者进行预充氧1-3min。通过静脉注射阿片类药物或2.5-7.5mg地西泮（部分患者）开始麻醉。麻醉诱导使用硫喷妥钠3-5mg/kg或丙泊酚2-3mg/kg，使用肌松药以进行气管插管。初始人工通气后，设定呼吸机频率为10-14bpm。调整潮气量和呼吸频率保持患者呼气末CO2浓度为4-5vol%，不加用PEEP。FiO2在例患者中为0.3-0.5，39例为1.0。不采用肺复张手法。诱导后行第二次CT扫描，然后将麻醉状态的患者转移到手术室行择期手术。在整个研究过程中，由一名资深麻醉科医师和一名注册护士监测患者。
每次CT扫描前即刻经患者桡动脉采血行血气分析，BMI＜30kg/m2的患者检测比例为50%，BMI≥30kg/m2的患者全部接受检测。比较呼吸空气清醒状态与接受较高FIO2机械通气麻醉状态下患者的动脉血氧压(PaO2)与FiO2的比值（P/F值）。
使患者取仰卧位，在呼气末行CT扫描，首次扫描是在患者清醒状态，后续扫描在麻醉状态。CT扫描的暴露时间逐年减少，从5s减至1s（-mA，-kv，层厚5-8mm）。在呼气末，经患者右膈穹窿(肺基底)上方1cm行横切面扫描。为确定肺不张程度，手工描记了胸壁与肺实质的背侧边界，并通过血管消失判断膨胀肺组织与肺不张的腹侧边界。所有衰减值在-和+Hounsfield单位的像素代表肺不张部分，测量该范围内这些像素的总面积。肺不张面积以平方厘米计算。
结果
患者清醒时PaO2和动脉二氧化碳分压(PaCO2)中位数分别为12.0kPa和5.2kPa，肥胖患者的PaO2低于非肥胖患者(表1)。麻醉状态下，较高的FiO2使PaO2升高，且肥胖患者P/F值低于非肥胖患者（44.5kPavs57.6kPa）。麻醉状态下所有患者中值PaCO2为4.7kPa，与清醒状态无显著差别。
CT显示，部分肥胖患者在清醒状态即存在肺不张征象(表1)。麻醉期间测量的肺不张面积差异很大，从几乎为0到39cm2(图1)。90%患者检测出肺不张，且肺不张面积中值为7.0cm2，下四分位数和上四分位数分别为2.8cm2和12.5cm2(平均值为8.8cm2，标准差为7.7cm2)，如图2所示。
表1患者血气分析与肺不张的关系
图1麻醉期间患者肺不张面积的分布情况
图24例全身麻醉患者的肺不张CT图像
年龄的影响
患者年龄小于50岁时，肺不张面积随年龄增加而增大；年龄超过50岁，肺不张面积随年龄增加而减小。因此，年龄的二次函数拟合较好。在模型中加入年龄平方可使r2从0.01增加到0.08，使p值从0.99降低到0.，使AIC从-降低至-(图3，左侧)。相反，P/F值在50岁以后依然随年龄的增长而下降(图4)。
图3全身麻醉机械通气患者肺不张与年龄和BMI的关系
BMI的影响
BMI＜30kg/m2(对应正常和超重患者)，肺不张面积随BMI增加而增大。然而，BMI进一步增加(BMI≥30kg/m2符合世界卫生组织对肥胖的定义)不导致肺不张面积进一步增大。通过肺不张面积的对数与BMI的折线回归来表示，并选择30kg/m2作为进一步分析的断点(图3，右侧)。与线性回归相比，断点分析使r2从0.增加至0.(虽然总体变化率很低，但增加了约40%)，使P值从0.降低至0.，使AIC从-降低到-。P/F值随BMI增加而下降(图4)。
图4全身麻醉患者P/F值与年龄、BMI的相关性
综合年龄和BMI对肺不张的影响，表达模型为:log肺不张面积=1.+0.(年龄-平均年龄)-0.(年龄-平均年龄)2+0.BMI(30)+0.BMI(≥30)，r2增大至0.12；若BMI30，BMI(30)=(BMI-30),否则为0；若BMI≥30，BMI(≥30)=(BMI-30),否则为0(图5)。
FiO2、潮气量、通气频率的影响
39例患者通气FiO2为1.0，其余例患者FiO2为0.3-0.5。使用FiO2=1.0的患者比使用较低FiO2的患者肺不张面积更大(中位数9.9cm2vs6.4cm2;P0.)。年龄和BMI在FIO2范围内均匀分布。多元回归分析，包括经平均年龄校正的年龄+年龄平方、折线BMI和FIO2(0.3-0.5/1.0)，强化了与log肺不张面积的相关性(r2=0.20;P0.)。
潮气量在收集的研究材料中变化程度有限，非肥胖患者的潮气量中位数和四分位范围为9.2(7.9-10.6)ml/kg，肥胖患者为10.0(9.6e10.3)ml/kg。log肺不张面积与潮气量不相关(r=-0.；P=0.61)。若将潮气量与以上其他因素一同加入多元回归分析并不影响r2，也不改变年龄、BMI和FIO2对log肺不张面积的影响。
通气频率变化程度也有限，非肥胖患者的通气频率中位数和四分位范围为12(10-12)次/min，肥胖患者为10(10-12)次/min。log肺不张面积与通气频率无明显相关(r=0.；P=0.24)。然而，若将通气频率与以上因素一同加入多元回归分析，可使r2增加到0.23(通气频率增加1bpm使log肺不张面积增加0.06个单位；P=0.)，但只轻微影响年龄、BMI和FIO2对log肺不张面积的影响。
性别、吸烟、医院和麻醉药品的影响
男性和女性患者在肺不张程度上无差异(中位数6.6cm2vs7.2cm2；P=0.55)。麻醉期间肺不张在不吸烟、以往吸烟者和未戒烟患者(临床肺健康患者)之间无差异(中位数分别为5.6cm2、6.7cm2和5.9cm2；P=0.68)。医院间患者肺不张程度无差异区(P=0.44)。接受吸入麻醉和静脉麻醉患者间肺不张程度无差异（P=0.26)
结论
通过对接受CT扫描的全身麻醉患者的数据汇总分析发现，90%的患者在麻醉期间发生肺不张。患者年龄小于50岁，肺不张的程度随年龄增加而加重；若年龄超过50岁，肺不张程度随年龄增加而减轻或持平。患者BMI＜30kg/m2，肺不张程度随BMI增加而加重；若BMI≥30kg/m2，肺不张程度随BMI增加而减轻或持平。简言之，中年和超重患者在麻醉过程中最易出现肺不张，而并非老年或肥胖患者。
麻海新知的述评：
在全身麻醉过程中，多种情况会导致肺不张。麻醉诱导时，通常采用高FiO2进行预充氧，这便于麻醉科医师建立人工气道时有较长的安全时限。增加氧储备可降低患者窒息风险，但会使通气不佳的肺泡失去氮气支撑，残余氧气被吸收，从而导致肺泡塌陷和肺不张。此外，麻醉诱导时使用肌松药行气管插管时，膈肌麻痹使胸膜内压增高，肺不易扩张，也可导致肺泡塌陷。手术患者通常取仰卧位，有时也会取头低脚高位，这使部分肺组织较长时间暴露于纵隔及腹腔的高压力，尤其是腹腔镜手术中。因此，接受全身麻醉手术的患者易发生肺不张，麻醉科医师尤其应担心老年和肥胖患者。
这项研究通过大量患者的CT数据积累，为麻醉科医师理解肺不张提供了一份全新的数据参考。例如，肺不张程度在50岁时达到峰值，而不随年龄增长持续加重。年龄超过50岁时，肺不张程度随年龄增加而减轻的可能机制是气道闭合，此现象多年前就有人提出但最近才被证实。麻醉期间，由于静息肺容积(功能剩余容积)减少，气道可能会连续闭合。肺泡气吸收导致肺不张，从而引起肺内分流。其他气道周期性闭合（呼气时关闭，吸气时开放）使远端肺泡通气减少，并导致通气/血流失衡。气道闭合度随年龄增加而增加，约50岁的受试者在清醒状态取仰卧位就可能出现气道周期性闭合，部分气道在吸气时打开，呼气时关闭。麻醉诱导时，这些气道可能会阻碍或延迟预充氧，使肺泡内的氮气未完全清除。残留的氮气可支撑肺泡从而防止或减少肺不张的形成。患者年龄越大，这种“保护”机制可能越强。因此，气道关闭似乎具有双重作用，一方面闭合气道内气体吸收导致肺不张，另一方面在预充氧时阻止氮气清除来防止肺不张的形成。
肺不张面积随BMI增加而增大。然而，当BMI≥30kg/m2，肺不张面积不再随BMI增加而增大。这也可能是由于肥胖患者功能残气量减少使气道闭合增加。随着年龄增长，BMI增加会导致气道周期性关闭，从而阻碍通气较差的肺泡预充氧并残留氮气。残留的氮气有支撑作用可对抗肺不张，这或许可以解释为什么肥胖患者的肺不张并不比超重患者更严重。然而，必须强调的是，研究对象之间的差异很大，这使得预测个体患者的肺不张程度非常困难。
一般而言，高FiO2(1.0)通气的患者肺不张更多。但是，FiO2为1.0的患者与较低FiO2通气患者的肺不张有相当多的重叠。还应强调的是，在麻醉诱导过程中，对所有患者都采用FiO2＞0.8进行预充氧，这可能是导致肺不张的主要原因。使用较低FiO2进行预充氧可能减轻肺不张，但也会缩短低氧血症进展为窒息的安全时间。
PEEP是“保护性通气策略”的组成部分，近年来很受
