导读
随着社会的进步、科技的发展，各种输液工具的选择在临床中的应用日益增多，我院对于（中）长期静脉输液，输注刺激性或高渗性药物的患者越来越多的选用中长导管，导管相关感染、导管阻塞、静脉炎、导管相关性血栓等并发症也相对增加，在使用中长导管时，超声提示存在静脉血栓时，该导管还能继续使用吗？下面分享一例PICC置管后出现静脉血栓的案例。
案例介绍
患者老年女性，间断腹胀、腹痛伴停止排气2月余，可排稀便，无下腹坠胀感，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无心慌、头晕、乏力，无口渴，行腹部平片检查示肠梗阻征象；给予“吗丁啉”等口服药物治疗，具体不详，效果欠佳。于.9.22以"肠梗阻"收入院。
患者既往-03-17曾因子宫内膜癌行腹腔镜子宫内膜癌分期术（全子宫+双附件+粘连分离术），术后病理提示：子宫高分化子宫内膜癌；于-06-02至-06-14完善放疗治疗6次。-02-26再次行肿瘤细胞减灭术（盆腔、骶前及腹主动脉旁淋巴结及肿瘤切除术+乙状结肠浆肌层修补术+粘连分解术），术后完善化疗治疗。
患者入院后完善检查，给予补液、抗炎、抑酸、抑酶、营养支持及持续胃肠减压、灌肠等对症治疗。患者因进行肠外营养，7.25于右贵要静脉置入PICC导管。7.28患者超声报告，右侧贵要静脉局部置管周围低回声（考虑血栓形成）。
治疗与转归
7.28请血管外科医师会诊，遵医嘱依诺肝素注射液uihq12h。
7.28嘱患者禁止在右上肢按摩、热敷、测量血压等操作，同时抬高右上肢，日常可轻微做握拳动作，以促进静脉回流。PICC导管回血通畅，正常维护使用。每日定时观察右上肢皮温、皮肤颜色、臂围等情况，定期复查超声。
8.6复查超声，结果未见异常，给予拔除导。
思考1：1.什么是导管相关性血栓？
导管相关性血栓[1]是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成，作为血管内异物，会直接引起血管内膜损伤，从而诱发血栓形成，导管相关性血栓好发于贵要静脉、头静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等上肢静脉。一旦发生血栓，在急性期如未能及时诊断和处理，血栓发生脱落可导致肺栓塞或肺梗死。
导管相关性血栓根据患者的临床表现[2]可分为：
①深静脉血栓形成（DVT）：置管侧肢体、颈、肩、胸和/或颜面部有水肿症状或体征，超声提示DVT，伴或不伴浅静脉、头臂静脉及上/下腔静脉血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、颈部或肢体运动障碍。肢体红斑或麻木感等表现。
②血栓性浅静脉炎：沿置管血管走行方向区域出现的皮肤红肿、疼痛，伴或不伴皮温升高，可触及条索状硬结，和/或超声提示有血管血栓形成。
③无症状血栓：单纯影像学发现血栓，但患者无任何主诉症状及客观体征。
④血栓性导管失功：由于纤维蛋白鞘导管内血栓形成或导管尖端血栓形成导致的经导管输液不畅或完全堵塞。
该患者导管相关性血栓的发生原因1.患者高龄、肿瘤病史，属于VTE极高危患者，恶性肿瘤患者发生血栓的危象比普通人高7倍，该患者接受化疗和放疗，存在多重危险因素叠加[3]；2.血管内膜损伤完整血管内膜是防止血栓形成的前提，血管内膜的损伤是血栓形成最重要和最常见的原因[4]，该患者输入高渗性液体损伤血管内膜，内皮损伤导致炎症反应，平滑肌细胞收缩和促凝血物质表达等促进血栓形成；3.血流瘀滞患者卧床，化疗治疗造成血流瘀滞；4.血液高凝状态患者高龄，肢体活动性下降，导管置入致血流缓慢造成血液高凝状态；5.研究表明：聚氨酯和硅胶材料导致血管损伤和继发感染的比例明显低于聚氯乙烯、聚乙烯材料。
思考2：患者静脉血栓形成，是拔管是继续使用？
检索文献与指南[2.5.6]可以得到：
1对于深静脉血栓形成，可以给予抗凝和消肿治疗，若不能缓解，可以给予数字血管造影DSA或腔内治疗，血栓性浅静脉炎以缓解炎症刺激症状为主；血栓性导管失功，部分溶栓后可以再通；对于无症状的血栓可以观察随访。
2现有指南均不推荐常规拔除导管。如果病人治疗仍需要该导管通路，可在抗凝治疗下继续保留并正常用于临床治疗。当合并抗凝禁忌症或在规范抗凝治疗下症状仍继续进展，则考虑拔管。
该患者无抗凝禁忌症，所以笔者认为，该导管可以继续临床应用。
思考3：出现导管相关性血栓后如何处理？
导管相关性血栓的治疗和处理
1一般治疗：嘱患者卧床休息，患肢制动，抬高患肢，高于心脏20-30cm，利于血液回流。禁止在患肢按摩、热敷、量血压、静注药物等，以免栓子脱落。嘱患者穿宽松、质地柔软的内衣、注意保暖；适当做握拳动作，以促进静脉血液回流，减轻肢体肿胀；保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落造成肺栓塞而死亡。溶栓前后观察记录患肢皮温、皮肤颜色、动脉搏动、臂围，以便于判断疗效，同时密切观察患者有无出血征象。密切观察患者有无突发性心悸、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等情况，做好记录，预防肺栓塞的发生。
2上肢静脉血栓治疗选择：抗凝、导管溶栓、血管成形、静脉支架、外科取栓、上腔静脉滤器（并发症风险较高）等。抗凝治疗：①肝素是临床中最常使用、最有效的抗凝药物。低分子肝素具有抗凝血因子Xa活性，可抑制体内外血栓及动静脉血栓的形成，不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。②华法林是一种间接作用的抗凝血药，能在肝脏内与维生素K竞争结合，灭活维生素K，抑制依赖维生素K的凝血因子的合成，从而产生抗凝作用。华法林为口服给药，胃肠吸收快，可用于导管相关性静脉血栓的治疗。导管溶栓：在超声引导下置入导管并做静脉造影，确定导管在静脉腔内的位置。根据患者情况、穿刺部位选择不同口径和长度的溶栓导管。经导管直接将溶栓药物灌注入血栓中，也可经导管抽吸部分血栓，再经导管注入溶栓药物。除非病人急性血栓形成（症状出现时间小于14h）症状极为严重且经评估后出血风险较低，不推荐常规采用溶栓治疗。
思考4：如何预防导管相关性血栓？
导管相关性血栓的预防措施
1全面评估，评估患者的性别、年龄，疾病的临床诊断及病理特征；化验指标，如D-二聚体、凝血指标；置管情况，导管的直径、血管的选择及导管末端位置情况；对容易发生血栓的患者应慎重，严格掌握适应证和禁忌证。如有血栓病史则为置管相对禁忌证，高凝状态的患者应慎用；偏瘫患者应选择健侧置管，防止因血液黏稠度高、血流缓慢导致循环障碍形成血栓。
2穿刺方法的优化：
首选贵要静脉，肘上穿刺，提高穿刺一次成功率，避免多次穿刺及送管不顺利或粗暴送导丝、导管引起的血管内膜损伤。
3正确维护：
置管后严密观察穿刺侧手臂有无红肿、疼痛等；嘱患者置管肢体可正常活动，输液及睡眠时避免长时间压迫置管侧肢体；每周进行导管的冲洗换药，并测量臂围；正确冲封导管，采用脉冲式冲管，实行正压封管；在整个置管及维护过程中严格无菌操作，遵守操作规程，预防导管相关性血流感染诱发血栓。
4健康教育：
在条件允许时，鼓励使用非药物措施预防血栓，包括肢体早期运动、正常日常活动、适当的肢体锻炼和补充足够的水分。嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，仔细观察置管侧肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。尤其应注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应予以高度重视。
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参考文献
/p>1.段娟，李丹，程琳等.神经外科重症病人导管相关性血栓的研究进展[J].护理研究，,33（15)：-.国际血管联盟中国分会，中国老年医学学会周围血管疾病管理分会.输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（版）[J].中国实用外科杂志，,40（4）：-.张思翀,蔡丽琴.预防乳腺癌化疗患者PICC相关并发症的护理进展[J].当代护士，,27（14）：25-.李杰萍,姜翠红,管树荣,等.PlCC相关性静脉血栓的危险因素及预防措施的研究进展[J].护士进修杂志，,34（10）：-.INS标准版S75标准44,血管通路装置的拔除6.输液治疗护理实践指南与实施细则人民*医出版社王建荣主编P93-94来源：中卫护研院
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