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胶体液有助于提高高危患者围术期血流动力学的稳定，以避免输注过量液体所带来的不利影响。羟乙基淀粉尽管用于许多目标导向液体治疗方案，但其安全性仍存在争议。近两年有报道，羟乙基淀粉对ICU患者具有潜在的肾*性，但其在围术期相关研究中并未发现该现象。其原因可能与研究质量和纳入病例数量等相关。年11月8日，医院的JoostenA医师等，在Anesthesiology报告了术中使用晶体或胶体对腹部大手术患者远期肾功能和无残疾生存率的影响。
方法
该研究的详细纳入和排除标准、麻醉管理方法均在作者之前的文章中有详细描述。麻海新知在年3月26日《利用闭环液体管理系统指导腹部大手术的胶体液输注》中对此予以报道。简言之，该研究共纳入例腹部大手术患者，麻醉诱导后，通过输液泵将基础等渗晶体液输注速度设为3ml·kg-1·h-1术中持续输注。闭环系统监测每搏量、每搏量变异度（SVV）、心率以及平均动脉压。根据目标导向治疗的原则，闭环系统自动输注液体（晶体液或胶体液）维持液体总量平衡。在急性出血或主动脉夹闭等血流动力学不稳定的情况下，麻醉科医师可相应补充平衡液。该研究发现，胶体组患者术后第2天并发症评分及术后30天并发症发生率均较低。
对于本研究，研究者随访所有纳入患者术后1年的情况，并评估肾小球滤过率、血清肌酐和尿素氮。研究者一共收集患者五个时间点的肾功能数据。T0，术前;T1，术后第2天;T2，出院前最后一次检查结果;T3，最接近术后6个月的检查结果;T4，最接近术后1年的检查结果。
作者还使用WHODAS评估患者术后1年的残疾情况，WHODAS包括30天内六个领域（认知、活动、自我护理、人际关系、工作和家庭角色以及参与社会活动）的受限情况，共计36个问题。评分标准为：无=0;轻度=1;中等=2;严重=3;极端=4。总得分除以并乘以%。随后对残疾严重程度进行分类：无（0至4％）;轻度（5至24％）;中度（25％至49％）;严重（50％至95％）。无残疾生存率为％-死亡率（%）-中度残疾率（％），其中中度残疾的标准是WHODAS评分超过25％。研究流程图见图1。
图1研究流程图
结果
共获得纳入研究的例患者中例（81％）的长期肾功能随访数据。16例（10％）患者在1年随访期内死亡，15例（9％）患者失访。获得例患者（71％）完整的WHODAS评分数据。
胶体组有6例患者在随访期间死亡，晶体组死亡10例（P=0.;表1）。晶体组8例患者失访，胶体组7例失访（P0.）。两组患者血清肌酐、尿素氮和肾小球滤过率在术后6个月和12个月没有显著差异（表1）。通过WHODAS评分评估残疾率，作者发现胶体组显著低于晶体组（分别为2.7[0-12％]和7.6[1.3-18％];P=0.）。胶体组（79％）1年无残疾生存率（表1）显著高于晶体组（60％）（P=0.;95％CI，2％-39％）。
图2两组患者术后长期结局随访结果
图3两组患者各时间点肾小球滤过率和血清肌酐水平
结论
对接受开腹大手术的患者，羟乙基淀粉与晶体液对患者术后远期肾功能的影响没有统计学差异。与晶体液相比，术中使用羟乙基淀粉进行目标导向液体治疗的患者远期无残疾生存率显著提高。
麻海新知的点评
本项研究是年1月Anesthesiology刊发《利用闭环液体管理系统指导腹部大手术的胶体液输注》一文的随访研究。该研究结果主要有两点启示。其一，对接受开腹大手术的患者，羟乙基淀粉与晶体液对患者术后远期肾功能的影响没有统计学差异。其二，术中使用羟乙基淀粉进行目标导向液体治疗的患者无残疾生存率显著提高。
本研究选择的是择期腹部大手术患者，排除了术前明确存在肾功能异常或急诊手术的患者。该研究参照了近年针对羟乙基淀粉的相关警示，即该液体应慎用或禁用于明确存在肾功能异常和（或）脓*症的患者。因此，选择合适的患者输注恰当的液体，就能为患者带来益处。
研究者实施的这一研究，共发表两篇论文，为胶体液的围术期应用提供了支持证据。其理论依据在于，对于血管内皮屏障完整的患者而言，胶体液停留在血管内的时间较晶体液长。在持患者的血管内渗透压上，输注胶体液存在一定优势，液体输注量更少，组织水肿更轻。胶体液的这一有益作用，可能与术中液体平衡显著降低有关。或许，这也正是胶体组患者在术后远期无残疾生存率更高的原因。
既往开展的液体研究，其主要局限为随访期限较短。因此，需要一个研究能长期评估手术患者的肾*性以及其他潜在风险，这也真是本研究的优势所在。本研究的局限性在于，本研究在设计上并非为了比较患者远期肾功能的差异，故纳入的样本量并不足以检测其差异。其次，本研究在设计上已排除血肌酐＞2mg/dL的患者，因此本研究所得结论是否适用于术前轻度肾功能不全的患者，尚不可知。此外，本研究未测量两组患者术前WHODAS评分，为两组的比较带来一定的偏移。
站在年末尾，再来回首针对胶体液临床应用的风起云涌。年1月12日，欧洲药物管理局的药物警戒风险评估委员会（PRAC）建议将羟乙基淀粉退市。这一来自官方的干预手段，与学界的最新研究到底有无冲突？
年8月8日，来自Cochrane数据的一篇循证医学论文，对69项（65项RCT、4项近似RCT）研究例危重症患者应用晶体或胶体液的安全性，进行了系统评价。其结论为，与晶体液相比，使用淀粉类、葡聚糖类、白蛋白、新鲜冰冻血浆（中等确定性证据）或明胶类（低确定性证据）胶体，对危重症患者的死亡率可能几乎没有影响。淀粉类胶体可能略微增加患者输血和肾脏替代治疗需求（中度确定性证据），白蛋白或新鲜冰冻血浆可能对肾脏替代治疗需求没有或极低影响（低确定性证据）。总之，辨证施治，基于证据的选择液体种类，其主动权掌握在每一名临床医师手里。
（编译王昌理述评薄禄龙）
原始文献：JoostenA,DelaporteA,MortierJ,etal.Long-termImpactofCrystalloidversusColloidSolutionsonRenalFunctionandDisability-freeSurvivalafterMajorAbdominalSurgery.Anesthesiology.Nov9.doi:10./ALN.
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