经肠系膜上静脉肝外门体分流术在肝外门静脉阻塞病变治疗中的应用价值（文末可下载原文）本期的文献抄读内容带来的是探索经肠系膜上静脉肝外门体分流术（TEPS）在肝外门静脉阻塞病变治疗中的可行性、安全性及有效性，文献来自于年9月刊登在《中华放射学杂志》上的一篇文章—经肠系膜上静脉肝外门体分流术在肝外门静脉阻塞病变治疗中的应用价值。前言
肝外门静脉阻塞病变包括门静脉血栓（PVT）、门静脉海绵样变性（CTPV）等。对于门静脉海绵样变性（CTPV）的门脉高压患者，采用单纯颈静脉途径实施TIPS术的手术成功率较低。主要原因是术中难以穿刺到闭塞的门静脉主干或门静脉左、右干。
为了提高PVT和CTPV患者的TIPS手术成功率，本研究创新性地采用经肠系膜上静脉肝外门体分流术（transmesentericveinextrahepaticportosystemicshunt，TEPS）治疗PVT及CTPV，即通过腹部脐下正中纵行小切口暴露并穿刺肠系膜上静脉属支，经肠系膜上静脉穿刺下腔静脉，并在二者之间采用覆膜支架建立起门-体分流通道
研究方法：
前瞻性纳入该院血管外科年12月至年4月共12例EHPVOD患者，实施TEPS。
纳入标准：（1）年龄18~75岁；（2）Child-Pugh评分14分；（3）具有明确的门静脉高压症状（消化道出血、腹痛、腹腔积液等）；（4）肠系膜上静脉主干完全或部分通畅的CTPV患者，或采用经颈静脉、经皮经肝或经皮经脾途径未能成功实施TIPS术的急性/亚急性PVT患者。
排除标准：（1）年龄18岁或年龄75岁；（2）采用内科治疗不能控制感染的腹膜炎；（3）腹腔镜探查明确大面积肠道瘀血坏死；（4）严重凝血功能障碍；（5）恶病质状态的门静脉癌栓患者。
TEPS手术方法所有患者均于该中心复合手术室在全身麻醉状态下由同一名经验丰富的术者实施手术。穿刺患者右侧颈内静脉，置入RUPS-穿刺系统的10F抗折长鞘至下腔静脉。于腹部脐下做长7~10cm正中纵行切口（图5）；牵出长约15cm回肠，分离暴露肠系膜上静脉的属支（图6）；穿刺并置入6F导管鞘至肠系膜上静脉主干（图7），造影了解门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉通畅情况、食管胃底静脉曲张的供血静脉及血液流速（图8）。栓塞采用普通导管及微导管超选择食管胃底静脉曲张血管团，注入栓塞胶和碘油混合剂（栓塞胶与碘油混合比例为1∶2）栓塞曲张静脉，必要时采用弹簧圈减慢曲张静脉血流速度后再行栓塞治疗。关键步骤
经右侧颈静脉置入的鞘管引入直径20mm球囊至下腔静脉拟穿刺水平标记下腔静脉的位置（图9）；经肠系膜上静脉6F鞘引入加硬亲水性涂层导丝，并沿导丝引入RUPS-穿刺套针的14G金属管及其内的5.2F蓝色导管至肠系膜上静脉拟穿刺切入点（图10）；透视下采用类“瞄准镜技术”，调整金属管的前端垂直指向下腔静脉内充盈的球囊，并进行穿刺（图9）；造影确认穿刺针进入球囊后引入0.in加硬导丝，并通过回撤球囊将加硬导丝经右侧颈静脉的鞘管牵拉引出体外建立右侧颈内静脉-肠系膜上静脉通路，并采用止血钳在体外固定导丝的两端。重新组合RUPS-穿刺套针，并经右侧颈静脉鞘管沿加硬导丝推进RUPS-穿刺套针穿透下腔静脉前壁及肠系膜上静脉主干后壁，进入肠系膜上静脉主干管腔内，并将10F长鞘的前端留置在肠系膜上静脉主干管腔内；经10F抗折长鞘引入Viatorr覆膜支架至肠系膜上静脉，透视下定位释放支架（图11），并采用直径7或8mm球囊后扩张覆膜支架；经肠系膜上静脉鞘管再次测压，并造影观察支架的位置、形态、有无对比剂外溢等（图12）。拔除鞘管，结扎肠系膜上静脉属支。留置腹腔引流管并关闭腹腔。
合并血栓
对于诊断为急/亚急性PVT患者，首先采用AngioJet血栓抽吸导管对门静脉主干、肠系膜上静脉主干及主要分支、脾静脉内的血栓进行尿激酶原溶液喷洒并抽吸，随后实施TEPS术。对于血栓残留仍较多的患者术后给予尿激酶原万IU持续24h经门静脉留置导管溶栓治疗2~3d。
脾静脉
对于脾切除术后的患者，无需开通脾静脉；对于无脾切除病史，术中需开通闭塞脾静脉，并栓塞来源于脾静脉的责任出血曲张静脉；对于不能成功开通脾静脉的患者，同期行脾切除术。
术后治疗所有患者术后均给予低分子肝素抗凝治疗；出院前均给予增强CT检查了解分流通道通畅情况、有无腹腔积液及腹膜后血肿等；出院后给予利伐沙班每天1次10mg抗凝治疗6个月；长期给予保肝治疗；为患者制定预防肝性脑病的相关措施。技术成功及临床成功标准1.技术成功标准：（1）分流通道通畅，覆膜支架下腔静脉端及肠系膜静脉端无“盖帽”现象；（2）肠系膜上静脉压力低于20mmHg（1mmHg=0.kPa）；（3）食管胃底曲张静脉未见显影。2.临床成功标准：（1）门静脉高压相关症状（消化道出血、腹腔积液等）缓解；（2）无死亡、无内科治疗无法控制的感染、出血等严重并发症。研究结果
12例患者均成功实施手术。总手术时间为（±32）min，单纯建立门-体分流通道的时间为（31±5）min，对比剂用量为（±48）ml，术前及术后肠系膜上静脉压分别为（27.8±2.7）和（14.3±2.1）mmHg，手术前后差异具有统计学意义（t=20.，P0.01）。
术后患者门静脉高压症状均缓解，但出现1例切口延迟愈合，1例菌血症，1例轻微肝性脑病，经后续治疗后均治愈；
本组患者无死亡病例。术后复查CT显示所有患者门-体分流通道均通畅。
研究结论对于急、慢性肝外门静脉阻塞病变患者，本研究初步证实了TEPS是一种新型、安全、有效、可行的治疗方法。
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经肠系膜上静脉肝外门体分流术在肝外门静脉阻塞病变治疗中的应用价值.pdf
畅智慧
副教授、副主任医师，硕士研究生导师
医学博士，美国弗吉尼亚大学访问学者
中国医院放射科第一介入病房
国际血管联盟中国分部青年委员
中国抗癌协会介入医学临床研究会委员
主持国家自然科学基金青年基金1项
中国博士后科学基金1项
辽宁省博士启动基金1项
发表论文50多篇，其中SCI收录20多篇
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本期来源：介入文献分享
本期编辑：魏胜超
本期审核：邓堂、金桂云
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