干祖望（~），生于江苏省金山县张堰镇（现属上海市），我国著名中医耳鼻喉科学家，中医现代耳鼻喉学科奠基人之一。干老学验俱丰，擅治耳鼻喉科、口腔科等疑难杂病，他首先创立中医耳鼻喉科“中介”学说，脱“三因”窠臼；倡“四诊”为“五诊”，调整“八纲”为“十纲”，发现了“喉源性咳嗽”和“多涕症”两个新病种。在中医耳鼻喉科理论与临床的方面作出了巨大的贡献。
干老认为心肾功能失衡与耳鸣的产生有一定的相关性，提出“泻心火”“补肾阴”“交通心肾”的治疗原则，临床上运用“泻离填坎”法论治耳鸣，取得满意的疗效。
耳鸣，在临床上有截然不同的两种：一为妄闻性耳鸣，我们古今中医文献中所谓的耳鸣，都是属于这种，现代名称为主观性耳鸣，或内在性耳鸣，或非震动性耳鸣；一为非妄闻性耳鸣，这是在耳内或耳周围确实有的声音传播所致，所以可用微音器或频谱分析仪记录下来，甚至用最简单的医械也能听到，现代名称为客观性耳鸣，或外在性耳鸣，或震动性耳鸣，对这种耳鸣，如果采取现有中医文献上的治疗方法，绝对没有疗效。所以要提高疗效，非把这两者辨别得泾渭分清不可。
因为非妄闻性耳鸣比较少见，造成非妄闻性耳鸣的原因，大体上有四种：血管源性、肌源性、咽鼓管异常开放、颞颌关节病变。对非妄闻者，大体上以辨病为主，辨证为辅；而对妄闻者，则应注重辨证。
一、非妄闻型耳鸣
正因为此型耳鸣，主为辨病、次为辨证，所以局部检查就显得相当重要，脉诊、舌诊的参考价值不太高。
1．血管性耳鸣
耳鸣大多为一侧，当然双侧的并非没有。鸣声呈“哧”、“哧”声，音调不会太高，甚至是低沉的，音量有大有小。其唯一特点是：有前奏且与本人心律同步一致。也有以体位的姿势不同而改变其音响。无全身症状。
要点只有一个，即鸣声与心律同步。内中又分两型：一为血管本身的，一为血管周围性的。所以一遇本证，首要任务是检查，方法：初步两者相同，用两头安有耳塞子的长约35～45厘米的塑料管或橡皮管，一端插入病耳，一端插入医生耳中，如属此病，则医生可以听到与病者相同的音响。为了深入一些，医生用手指重重压迫病耳一侧的颈部，确属此病者，其鸣声可减弱甚至消失。如系血管周围性者，再进一步检查颈部有无包块、韧硬、压痛…等等，必要时可借助于现代的各种检查，达到确诊目的。
属血管本身性的，属颈动脉或椎动脉系统的血管病变，包括颅内和颈部的动脉静脉瘘和动脉瘤。诚如刘完素所谓：“随其脉气微甚而作诸声也”。内中除动静脉瘘以手术处置为宜之外，以中医理论权衡，一为血虚、一为血瘀。属周围性的，血管本身无病，是它的周围病变，压迫血管，使其正常循环受阻。我们在侧卧时，偶尔也有“哧、哧”声出现，为同一原理。主要为血管周围病变。
诊断为血管本身病变之属于血虚者，势必结合全身情况才能下此结论。即明确诊断为血虚，当然以补血养营为事。
血管周围病变所致者，切切提高警惕，是否恶性肿瘤的淋巴转移。除此之外，不外乎淋巴组织，各种肌肉等炎症所导致，那末危害性就轻得多了。但都属于外科、耳鼻喉科的范畴，这里不作讨论。
2．肌源性耳鸣
患者一耳或双耳听到不规则的“卡哒”声，耳鸣声似有前奏但并无规律。音调以低的居多，偶也有高的。音量不会太大。无全身症状，舌诊、脉诊，在辨证方面，很有参考价值。
这种耳鸣的前奏常与软腭痉挛性收缩同步。因之每当耳鸣的同时，可见到软腭肌的挛缩，必要时可用间接鼻咽镜观察。镫骨肌或鼓膜张肌痉挛性收缩也可产生无节奏的“卡哒”声。用声阻抗仪进行检查，可以发现耳鸣的发生与中耳阻抗的改变是同步的。
腭肌痉挛是本症最常见的原因，这些肌肉包括着腭帆挂肌、腭帆张肌、咽腭肌如咽鼓管咽肌。少数为镫骨肌或鼓膜肌等。其所以引起痉挛，是失于营血的濡养，当然少数病例，因气虚所致。
3．咽鼓管异常开放
有低音调、大音量的呼啸声与呼吸同步的轰响，出现于耳中，有一侧也有双侧的。自声，在咀嚼、说话、呼吸时更倍加严重。因之，在讲话时感到耳内似有“空谷传声”的回响，甚至感有气源冲入鼓室。少数病例，可以影响听力或产生钝痛。
有人认为《嵩崖尊生书》卷六：“睡着如打战鼓，如风入耳”的描写，是为本病。但笔者不同意。因为本病另外一个特点是坐位、立位时加重，平卧时减轻。
除上述症状之外，检查者可通过听诊管在外耳道听到上述呼吸声，并可观察到鼓膜随着呼吸而起伏。
大多为咽鼓管周围脂肪组织消失，四面牵拉，使咽鼓管直径扩大，也有因周围肌肉紧张力减退，使咽鼓管开口处开放后无力关闭。少数为周围组织疤痕形成，不论是咽部的放射、手术、炎症或外伤，都可使该处组织僵化成疤痕，牵制之下咽鼓即失去常态。还有老年性的肌肉萎缩，事实上与上述的周围肌肉紧张力减退情况出于一辙。
平卧时，由于头部血管充血，故使耳鸣减轻，起立后失去充血而加重。所以除疤疮形成的属于僵化之外，主要病机都是气滞血瘀，组织失去营养而然。
4．颞颌关节病变
在张口或闭口时，患者及旁人都能听到“卡哒”声。其声音调高，音量有大有小不定。无一切全身症状。舌诊、脉诊，无参考价值。
诊断并不困难，只要明确地听到弹响出于关节的，即可作出诊断。
这是牙齿咬合不平衡，或颞颌关节炎所引起的传播性耳鸣。一般情况下，实证大多为风寒湿入侵关节所致，虚证为血不荣关节。更有为弹响关节，这是“不是毛病的毛病”的疾病，可予观察，不必处理。
二、妄闻型耳鸣
自《素问》之脉解篇、六元正纪大论篇、至真要大论篇，《灵枢》之邪气脏腑病形篇、经筋篇、口问篇、海论篇中的耳鸣，《灵枢·口问篇》的“耳为之鸣”，《灵枢·决气篇》的“耳数鸣”起，到今天所有中医文献中的耳鸣，都是在讨论这个“妄闻”的耳鸣。它是病人在耳中甚至扩散到头颅里的一种声音感觉，但外界并无相应的声源存在，事实上他所闻到的声音，都是幻听幻象，是典型的妄闻。
正常人在特殊条件下也可出现耳鸣，如在夜深沉静里，只要你凝神意到，谁都会有不同程度的耳鸣出现。同时真正有病而耳鸣轻微者，也能被外在环境中的噪音掩蔽，不知不觉中耳鸣似乎消失了。
对耳鸣的音调，古代文献有许多记载，音调高低等这一点，正是中医对耳鸣辨证的一个重点。张景岳认为“凡暴鸣声大者多实，渐鸣声细者多虚”(见《医述·杂证汇参·耳》)，确是大有指导意义之言。但十分可惜，怎样是“大”、怎样是“细”？张氏没有指出。因为大小、长短、粗细、佳劣，仅仅是一个相对而言的概念词，根本就没有绝对的标准。而且鸣声二字也笼统得很，因为每一个声音，都内含着音调、音量、音色…等等，没有指出哪一个，所以还是没有给后人以权衡尺寸。毋怪乎后人对这一点都没有好好注意及之。
我们要知道，耳鸣之声，仅仅为音调与音量二者组成，在辨证所用以作指导者，唯有音调。音量参考价值不大，但不是说没有。所以张氏的“大”，是指音调的高亢，“细”是指音调的低沉。因之可以这样说：音调高的的实证、低的是虚证。临床家必然提出了一个问题，“现在临床上，高音调的多于低音调，难道耳鸣症，实证的多吗”？可以毫不迟疑地回答“是的”，本来耳鸣症实证多于虚证，所以滥用六味地*、左归、左慈者，因为虚实未分而迹近错误诊断。总之，耳鸣的凭音调作诊断指导，比其它四诊，更有其可靠性。
常有不同程度的幻响，轻者仅在极静环境里或平心静气时才能听到。所以一般患者主诉，大多以夜间为最明显，故《世医得效方·耳病》强调“夜间睡着，如打战鼓”。严重的，轰轰作响，甚至日夜大声鸣啸，终日不宁，异常痛苦，诚如《张氏医通·七窍门下·耳》所谓“无休止时，妨害耳闻”。
一般概念，认为只要在没有外来声源的情况下而产生各种声音都可称为耳鸣。但严格地说起来，更要排除各种耳病如耵聍栓塞、外耳道及中耳的各种炎症病变，才能称为耳鸣。再确切的，排除了“非妄闻也”的耳鸣，才可称为妄闻性耳鸣。
耳为宗气所聚之处，还要得血而能听，可知耳能执行其功能与保持良好状态的正常健康，无法离开气血。心寄窍于耳，肝胆之络附耳，脾胃一虚，五官皆病，肺穴笼葱在耳中，肾开窍于耳，可知五脏都与耳有直接的关系。所以五脏之内伤，耳病虚证；外来的外伤，耳病实证。兹详述之：
1．六淫外感。风、寒、暑、湿、燥、火谓之六气，是天地四时自然变化的生气，宇宙间一切生物，都赖之以成长生息。但过盛之后，转为六淫，即就对一切生物有其危害性了。一般急发性的以六淫外感为多，也即外因。
2．痰浊上蒙。痰之为患，不论外因与内伤，根本上没有痰之一物，只有通过了内因的七情汩乱，脏气不行，致津液取津，浊化为痰。外感六淫侵犯，玄腑不通，当汗不泄，蓄而为痰；不内外因则饮食不调，嗜欲无度，叫呼劳累，运动失宜，津液不行，聚而为痰。这三者所致，因固不同，为病相似。痰既形成，再经郁滞，于是化火为崇，痰本为火之标，火本是痰之本，以常而言，火可化痰，在某种情况下痰也能化火，在两者相因为果之下，势必上壅。《济生方·痰饮》谓：“人身无倒上之痰，天下无逆行之水”，所以没有火的威逼，痰是不会上壅阻津而蒙蔽清窍的。只要痰火结合，则一如《明医杂著·痰饮》所谓：“随气升降，遍身上下，无处不到”，上蒙清窍，则为耳鸣。
3．肝胆火旺。“肝为将*之官”，故禀性刚劲善怒。幸而它更具备了升发的功能来取得“条达”以调节。但在情绪上的激动、忿怒、忧郁等情况下，则即失去其条达的作用而肝火上亢了。肝胆之络附耳，因之首当其冲。
4．心火上炽。心居丙丁离位，所以心之有火，理所当然。《医学源流论·面部·耳》认为“盖心所火，而位居于上，又纯阳而为一身之主”，所以在正常情况下，这种火是生命的动力。但一旦有余妄动，动则起火，火盛则毁伤正气。心寄窍于耳，肾开窍于耳，两者虽然“寄”、“开”的不同，但都同体于耳。心主君火，肾寓相火，君火一炽，必然祸延相火。君相同焚，头面诸窍首蒙其害，除心苗之舌以外，唯有两耳。
5．瘀滞清窍。血一离经，即为瘀血，它与周围营血早已睽绝不合。《血证论·瘀血》认为瘀血无处不到，所到之处，就可以把该处的正常功能破坏而代之以该脏腑、该器官所特有的病痛。耳称听宫，所以瘀滞病至，非听力障碍之聋，即妄闻听之鸣了。
6．肾阳不足。温养全身组织脏腑、百骸五官，维持生理功能和固卫体表的作用，完全依赖于阳气。阳气充于周身，因散布部位不同，其作用和名称亦各异，但是最最主要的是阳气之元---肾阳，故而也称元阳。一旦肾阳告匮，则全身阴霾笼罩，百病丛生了。故《东医宝鉴·外形篇》谓：“耳目受阳气以聪明”。所以肾阳不足，阳光不能温煦脏腑，火威不能上荣于窍，更谈不到泽及耳目。
7．肾虚精脱。《张聿青医案耳鸣》沈某一例的“耳鸣失聪，脉弦尺虚，此肾水空虚，木失涵养，…”的论说，还是十分合理的，临床上事实证明，也的确如此。
8．中气不足。中气不足，意味着等同于脾土衰弱。人，主要有赖于脾胃功能的健全，以保证长生、发育及生存的需要，而其中更主要的是脾，因为饮食的精微是靠脾的消化吸收并输送到人体各个器官中去，使之获得营养。而且这种将精微、津液上输于肺，再转布于其它器官而化生气血，营养机体的脾气，就是“升清”的作用。同时头面诸窍，长期保持“空”与“清”的状态者，也完全依赖这种来源于脾气的清阳之气，一旦脾气不升，则清阳难举，浊阴马上可以乘虚而僭居头面，于是“空清”之窍不空不清而蔽塞，表现于耳者，非聋即鸣了。《成方切用·补中益气汤》谓：“伤其脾胃，则众体无以禀气而皆病矣。阳气下陷，则阴火上乘”，就是说明这个机制。这里的“运化”和“升清”两者俱备。因之不论李东垣的《脾胃论》或赵养葵的《医贯》，都阐明或发挥了这个论点。
9．营血虚损。《灵枢·决气篇》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，所以得知它是由营气转化而来，循行于经脉之中，营养全身脏器组织。又如目之能视，掌指的握摄活动，皮肤面感觉，耳的听觉均有血的濡养。一旦血液虚损枯竭，在耳者势必非聋即鸣。
1．六淫外感。发病急骤，大多为急性。一般为在流感、腮腺炎、带状疱疹等急性传染病的同时或后期发作。也有由于感寒受冷当风而致者，鸣声为高音调、大音量，自声增强，耳内常有闷胀及阻塞感，还可伴有听力障碍。局检：鼓膜正常或稍有下陷，耳咽管常有堵塞情况。音叉测验，可伴有导音性聋。至于进一步区别六淫的鉴别，则参考脉舌及全身表现为重要依据。全身症状表现为发热重、恶寒轻，甚至不恶寒，咽痛目赤、口渴、大便偏干、舌苔微*，边尖红，脉浮数或洪大者，偏于风热，可用辛凉解表法。
2．痰浊上蒙。病程有短有长，短者数天，长者也可论年论月。一般规律，鸣声高音调的都属实证，低音调者都属虚证，但痰浊之症，纵使实证，音调也是低而不高，除非痰火之痰才有高音调出现。一般痰浊证，全身症状无急性病态，仅仅慢性的可能出现头脑沉重昏昏，胸膺失畅，舌苔滑润，或腻苔，舌体淡白，脉多软而涩。局检：鼓膜浑浊，其浑浊程度往往依据病程的长短而各异，当然愈长者愈明显。严重的常可使光椎消失，标志不清。测听为混合性聋。
痰证尽管各类很多，但耳鸣痰证，仅有湿痰与痰火2种，属痰湿者常用化湿消痰法；属痰火者，音调高而音量也大，多见于高血压者，严重的往往并发妄闻的耳鸣。其全身症状，有面红目赤，善怒，舌边红，脉弦等，应取清火化痰法。
3．肝胆火旺，所以应用滋阴潜阳法。
4．心火内炽。病以急性的为多，当然也有慢性的，鸣声音调高亢，音量不一定，常常与口疮并发。舌少苔，光红，脉数。局检：无异常发现。热者清之，用清泻法。
5．瘀滞清窍。本病在临床上可有2种截然不同的类型：其一，为爆炸性耳聋的伴发耳鸣，得病于受到强烈的声响或头部受震之后，所以鸣声特别强烈而音调特高。也有在高分贝噪音中工作或生活所引起。检查：鼓膜正常。其二，发作于不知不觉中，往往病人难以主诉出起病原因及时日。检查：鼓膜可有内陷现象。此二者，都没有全身症状，不太反映于舌诊、脉诊。少数舌有紫气及舌底静脉郁血。
唐容川强调“故凡血证，总以去瘀为要”(见《血证论·瘀血》)，因之应取活血化瘀法。
6．肾阳不足。鸣声音调低沉，音量较大，全身症状以肢体得不到阳气的温煦及卫气失去固表的能力，所以形寒肢冷，容易感冒，面色白光白，夜尿频繁。阳气一虚，精气不充。骨与脑髓失其温养，故而腰膝酸软，舌质淡白而瘦，脉沉迟微弱。肾中真阳不足，必须益肾温阳。《成方便读补养之剂》的“温肾中之少火，以御阴邪”即指此而言。
7．肾虚精脱。无独有偶，实证俱为高音调，唯某些痰证出现低沉者，虚证俱为低音调，唯肾虚精脱者可以出现较高音调。所以本证特点为鸣声细小，音调较高，延绵不绝于耳，有时也可以因外来的噪音而掩盖去较轻的鸣声。这与实证恰恰相反，实证则往往因外来的噪音而增加其耳鸣声，甚至烦躁倍加。全身症状，也是本型耳鸣诊断的重要依据，大多表现为头晕、健忘，两颊绯红，手足心灼热。男易遗精早泄，女多经闭不孕。舌苔薄而干，质红，脉细数。
8．中气不足。它的发病缓慢，大多在不知不觉中发现。鸣声音量较大而音调极低，在疲劳后及腹饥时更明显。全身病状为精神倦怠，四肢无力，脾胃功能衰退，运化失健，甚至食后脘胃不舒，大便偏稀，面色不华，脉大而濡软，舌质嫩胖淡白，甚至边有齿痕。局检：鼓膜大多下陷。治法当然是补脾健土，升阳益气。
9．营血虚损，全身症状自有其血虚者的特征，如头晕眼花，手足麻木，视力疲劳，女子更有行经量少，愆期或经闭。舌质淡而瘦，面唇苍白，脉细无力。既然由于血虚，当然亟需养营补血。
摘自《现代中医内科学-何绍奇》为已知最权威、最全面的耳鸣辨治论著
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