科室简介
医院心脏/血管外科成立于年8月，引进国内著名专家司忠义教授担任科室带头人、科室主任。司忠义教授曾在德国亚琛工业大学留学多年获得德国医学博士学位，从医近三十年来，分别在中国医院心血管外科任职，并曾创建锦州医院心脏血管外科，可以说，在心脏疾病和外周血管疾病的诊断及治疗方面具有丰富的临床实践经验。在司主任的带领下，我科室也正逐渐的迅速发展壮大，全科人员树立“健康所系、性命相托”的理念。现在，我科室拥有呼吸机、体外膜肺机（ECMO）、主动脉球囊反搏等设备。科室建立以后，不断开展新的手术、医院、市内的空白，也及时挽救了原本难以处理的一些急症患者，如心脏外伤。
科室主要开展术式包括：成人心脏病：各种瓣膜疾病的单心脏瓣膜置换、多心脏瓣膜置换手术。大血管疾病：主动脉夹层(StandfordB型)覆膜支架腔内隔绝术、腹主动脉瘤的腔内介入手术、下腔静脉滤器植入术等。先天性心脏病：房间隔、室间隔的修补术等。周围血管疾病：下肢动脉闭塞性疾病，这其中包括外科手术和血管腔内介入治疗;下肢静脉疾病的微创治疗，如下肢深静脉血栓形成，以及比较常见的慢性下肢静脉疾病，也是我今天主要要分享的题目，动静脉瘘等手术治疗。
个人简介
李勇君，男，29岁，硕士研究生，毕业于大连医科大学七年制临床医学专业。盘锦市医学会血管外科分会委员。辽宁省细胞生物学学会组织损伤修复重建与再生医学专业委员。
下肢静脉曲张
什么是下肢静脉曲张？
说起下肢静脉曲张，我更愿意称之为慢性静脉功能不全，这种说法我认为能更好的诠释这个疾病。那慢性下肢静脉功能不全是我们科室最为基础却又最为常见的疾病。这种疾病被大多数人所知，甚至不曾学过医学的人也能够自己诊断。有文献报道，下肢静脉曲张的患者，中国的患病率在15%，美国在23%，欧洲最高可达20-50%。发病率随年龄增长呈现递增趋势，平均发病年龄约为53.4岁。
那么，为什么我愿意称之为是慢性静脉疾病呢？其实呢，下肢静脉曲张，它往往是由于静脉瓣膜功能不全致使血液回流不畅和静脉持续高压导致的一系列临床表现和体征的综合征。在慢性静脉疾病中，以下肢浅静脉曲张发病率最高。其中又以大隐静脉曲张最为常见。下肢静脉曲张发展缓慢，早期可无任何不是或仅出现下肢毛细血管扩张，随着病情的发展，若不采取治疗病情往往会加重，出现下肢酸胀、沉重感、水肿、皮肤营养性障碍性改变如色素沉着、湿疹以及溃疡等临床症状和体征。生活中，很多患者对盘踞在腿部的“蚯蚓”不以为然，认为除了影响外貌之外，并没有多大危害，因而没有重视，错过了最佳治疗时机。其实呢，静脉曲张不只是美观问题，患者晚期可发展为“老烂腿”。作为血管外科的医生呢，我也是建议患者早发现、早治疗，可以让自己少受罪。不要等到疾病发展到最终阶段，溃疡形成，这样往往会加大治疗的难度，不仅降低了患者的生活质量，而且给家庭和社会带来了诸多困难。
下肢静脉曲张的病因有哪些呢？
下肢静脉曲张基于发病病因可主要分为原发性静脉曲张和继发性下肢静脉曲张，以原发性居多。
其发病的主要要素有：(1)静脉返流：静脉瓣膜功能异常使得血液回流导致静脉高压是其发生的主要原因；（2）静脉回流不畅：因先天或后天因素造成静脉近端堵塞致使血液回流不畅可引起静脉高压，主要包括：深静脉血栓形成综合征和髂静脉压迫综合征等；（3）先天静脉系统发育异常；（4）遗传因素：目前还没有发现确切的遗传因素，但家族聚集现象显示与遗传有关；（5）其他外界因素：不良的生活或工作方式、大体重和孕妇等。
下肢静脉曲张的具体表现有哪些？
目前，临床上公认的下肢静脉曲张分级为美国静脉协会的CEAP分级。其中，字母“C”，即clinic，对下肢静脉曲张的临床表现做出了规范。根据病情从轻到重，分为C0-C6。
C1：有扩张或网状的静脉：毛细血管扩张，网状静脉扩张，仅影响美观，可以不用治疗
C2：有静脉曲张：在站立位时腿部可见弯曲增粗的表浅静脉血管，在腿部抬高或平卧后可消失，常有小腿酸胀、易疲劳等不适感觉，此期是治疗最佳时期
C3：出现水肿：曲张血管增多，小腿开始出现水肿，以站立过久或劳累后较明显，晨起时水肿可消退
C4：出现皮肤改变(色素沉着,湿疹,皮下脂肪硬化)
C5：皮肤改变(已愈合溃疡)：为急性溃疡期，发黑变硬的皮肤在外力作用下发生破溃，很难自愈
C6：皮肤改变(活动性溃疡)：未经正确治疗的静脉性溃疡反复发作，常见于踝关节附近及小腿下段，俗称“老烂腿”
下肢静脉曲张的治疗有哪些？
下肢静脉曲张的治疗可分为两个方面来探讨：即保守治疗和手术治疗。
保守治疗：1、改变生活习惯2、压力治疗3、药物治疗
具体包括：控制体重，避免久坐久站，避免负重过大，佩戴合适的弹力袜，弹力袜的治疗可存在于静脉曲张的任一阶段。当然，还有一些药物的治疗，能够有效改善下肢酸沉，促进静脉回流，延缓病情进展，其中包括：七叶皂苷类（马栗种子提取物），*酮类（地奥司明）等。
那么，保守治疗能治好静脉曲张吗？很遗憾，根据静脉曲张的发病过程显示，静脉瓣膜功能的丧失和静脉迂曲、扩张，这个过程是不可逆的。
手术治疗：随着科学技术的发展，治疗手段可以说是百花齐放。当前，主流的治疗方式有传统大隐静脉高位结扎剥脱术、硬化剂疗法、CHIVA疗法，以及微创治疗，即射频闭合和激光闭合。
传统手术大隐静脉高位结扎剥脱术，该术式已有百年历史，是静脉曲张的经典手术方式。作为治疗下肢静脉曲张的经典手术，现仍然在临床上广泛采用。手术要点是结扎大隐静脉五个属支并利用抽剥器将大隐静脉主干完整抽出。该术式治疗彻底。但其不微创、康复慢，术中隐神经的损伤出现小腿部感觉麻木和疼痛，且切口感染、皮下血肿和瘀斑多见。
硬化疗法在治疗下肢静脉曲张上也有着很久的历史，从最初的液体硬化剂到现在广泛使用的泡沫硬化剂，以其微创、可重复性好、效果确切、美观、使用简便等优点，在临床上得到普遍的认可。泡沫硬化剂的原理就是充分的接触血管内皮细胞，致使静脉内发生炎症反应，造成静脉持续纤维化，闭锁功能不全的曲张静脉，从而获得满意的治疗效果。泡沫硬化剂的疗效取决于静脉管腔的大小，较小的管腔更有利于泡沫硬化剂和内皮细胞的接触，发生较好的作用，所以泡沫硬化剂更适用于小静脉的治疗。国内外指南报告，对于网状静脉曲张、毛细血管扩张和瓣膜功能不全的直径不超过10mm的大、小隐静脉也推荐使用，在处理大隐静脉主干及粗大的属支时，治疗效果欠佳，往往不能单独治疗，需结合其他手术方式协同治疗。
随着时代的进步，CHIVA手术提出了新的治疗理念。中文释义为门诊治疗的静脉功能不全的血流动力学治疗。CHIVA手术的主要原理是改变下肢静脉系统的血流动力学以改善病变静脉的功能。这样做的好处，一方面，保存的大隐静脉可以为以后的手术提供移植材料，另一方面,作为新的血流通路，保存的大隐静脉可以把浅静脉的血液引入深静脉中。这种方法具有安全、有效、恢复快且局麻下就可进行等优点。但该技术操作要求高，需要扎实的超声技术以及静脉解剖和功能理论。CHIVA手术治疗下肢静脉曲张近期疗效和复发率与大隐静脉高位结扎剥脱术类似。但不得不说一说CHIVA术后远期复发率的问题，年，一项条患肢的随机对照研究显示：术后两年复发率分别为射频消融：7.2%，高位结扎剥脱术：4.3%，CHIVA：14.7%。由此可见，单纯的CHIVA治疗复发率要高于传统术式以及微创治疗，需要术者扎实的超声技术，保留静脉的下肢静脉曲张治疗仍有一定的争议，对于我国的目前国情，似乎还不能完全适应。但是，CHIVA治疗中非常值得推崇的是关于静脉返流的治疗，解决了静脉压力的问题，对于下肢静脉疾病的治疗无疑是收益颇多的，这种理念应结合到任何一种治疗方式中。
最后，和大家说一说微创手术，也是我们科室现在多数患者主要的治疗方式，热消融技术，包括射频消融和激光，其通过热能对血管内皮的损伤，使静脉管腔快速闭合。以射频消融术为例，它的作用机制是利用双极电极或双极导管产生80-摄氏度的温度，导管置入静脉内，与内皮直接接触，射频产生的高热能量会对血管内皮细胞造成急性热损伤，与热有关的炎症反应导致静脉壁内皮损伤和肿胀，诱导胶原重塑和成纤维细胞增殖的重组和修复，导致静脉完全闭塞。我们一般从膝关节附近穿刺大隐静脉，导入射频导管，闭合大隐静脉主干，可局麻下进行，创伤小，恢复快。在治疗大隐静脉主干的过程中，由于全程在静脉腔内进行，手术没有破坏周围的血管床，对大隐静脉周围组织破坏少，具备疼痛轻、微创以及并发症发生率低等优点。射频在处理大隐静脉主干时，因其是全自动释放，操作起来更加安全、快捷。受限于导管，如需处理非主干静脉，激光闭合可能更加灵活。在疗效和并发症方面，射频消融术有着确切的优势。国内外指南报告，包括射频消融术在内的腔内热消融技术被国外推为一线方案和替换传统手术的更好技术。最近的荟萃分析报告了射频消融术和传统手术的长期结果相似。射频消融术远期效果与传统手术接近，5年后大隐静脉闭塞率可达到87.2%，对于绝大多数接受治疗的患者来说，在临床和解剖学上都取得了持续的成功。
射频治疗有什么缺点？
因射频消融术的作用机制需要与内皮充分接触且需要产生热能破坏靶静脉，肿胀麻醉液的重要作用不言而喻。麻醉肿胀液是干什么的呢？射频消融术在使用过程中往往需联合肿胀麻醉液。它是在超声的引导下，注射在血管周围的液体。一方面肿胀麻醉液不仅可用于局部麻醉，且压迫大隐静脉静脉使静脉血排空射频导管与静脉壁充分接触；另一方面，其在皮肤与大隐静脉之间提供了一个流体散热器，将产生的热量排出静脉壁外，降低了皮肤烧伤和感觉神经损伤的概率。麻醉肿胀液的注射对于没有超声经验的医师来说是个难点。
除此之外，临床中导管置入困难主要包括穿刺困难、置管困难、导管向大隐静脉近端推进困难，出现如此情况，可能需要切开穿刺、在超声引导下将导丝引导导管穿过曲折的节段及分段穿刺消融，过于迂曲的静脉导致治疗失败，改为传统手术。深静脉血栓形成被认为是吸热治疗的主要并发症，导管头端应放置在隐股交界处下方2.0cm处，以有效避免深静脉热诱导血栓的形成。有效的避免深静脉血栓形成，也依赖于肿胀液的注射以及超声的技术。
如何选择治疗方式？
仅毛细血管的静脉曲张，可不需治疗，或改变生活方式，穿戴静脉曲张弹力袜治疗。但是，一旦患者出现明显的弯曲增粗的表浅静脉血管，尤其伴有小腿酸胀、易疲劳等不适感觉，此期是治疗最佳时期。
患者的手术治疗，虽然我们认为微创手术方式有诸多优点，却也并不是所有患者都适合。所有入院的静脉曲张患者，术前都需要进行静脉彩超的检查，检查的项目包括大隐静脉主干直径，距离皮肤距离，重要侧枝部位，静脉瘤样变，静脉的迂曲程度。为了评估并且，也可以进行下肢静脉造影检查，可以更好的评估血管条件，确认其是否适合行微创治疗。即使患者适合行微创治疗，除需考虑疾病本身条件，有时亦须同时兼顾患者的经济条件。
总体来说，得益于科学技术的日新月异，微创技术如雨后春笋般出现在临床中。在疗效和并发症方面，微创技术相较于传统手术具有诸多优点。微创手术治疗多数的下肢静脉曲张具备满意的有效性和安全性。对于细小分支静脉，曲张凸起的静脉团或扭曲严重的静脉的治疗，尤其是射频闭合，存在局限性，往往需要联合泡沫硬化剂或小切口点状剥脱治疗。因此，在下肢静脉曲张手术方式的选择上，因患者病情程度的不同，需结合患者自身的特点，选择不同的手术方式治疗下肢静脉曲张。
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编辑：宰波王天
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