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张小明，张韬，姬家祥．胸腹主动脉瘤腔内修复术后脊髓缺血的现代防治策略[J]．中华外科杂志，，58（11）：-．
胸腹主动脉瘤腔内修复术后脊髓缺血的现代防治策略张小明 张韬 姬家祥
｛医院血管外科｝
胸腹主动脉瘤（thoracoabdominalaorticaneurysm，TAAA）指胸腹主动脉扩张超过1.5倍正常直径，并累及胸主动脉、肋间动脉、腹主动脉和内脏诸分支动脉的动脉瘤，为主动脉少见疾病。腔内修复术的出现革命性地改变了TAAA的外科治疗。尽管腔内修复术后器官损伤发生率、住院时间、ICU停留时间、围手术期疼痛等方面均明显优于开放手术，但是术后脊髓缺血（spinalcordischemia，SCI）发生率却无明显改善。Gaudino等[1]对—年篇相关文献进行Meta分析，发现开放手术后SCI发生率为5.7%，腔内修复术后为3.9%。SCI是腔内修复术不可忽视的严重并发症，明确危险因素，及时采取防治措施，是减少SCI，提高腔内修复术疗效的重要途径。
一、SCI的危险因素明确SCI危险因素，有助于术前评估手术风险，更好地进行高危患者筛选。SCI的危险因素包括患者自身因素和手术相关因素。手术因素主要有主动脉支架覆盖长度、手术时间、围手术期低血压等，患者自身因素主要有主动脉病变范围、肾功能不全、高龄、心脏疾病、血脂异常、慢性阻塞性肺疾病等。其中主动脉覆盖长度、脊髓侧支循环系统受损、围手术期低血压、慢性肾功能不全是主要的危险因素，目前的防治策略也主要围绕上述因素展开。
1．主动脉覆盖长度：
是目前公认的最重要的SCI危险因素。Scali等[2]对例TAAA患者进行Meta分析，发现SCI患者远端锚定区位于5~9区的比例高于无SCI患者。Hiraoka等[3]发现，主动脉支架覆盖超过9个节段，尤其是覆盖T8~T12节段，是术后发生SCI的独立相关因素（OR=10.，95%CI：2.~35.，P0.01）。Scali等[4]观察例术后患者，发现主动脉覆盖长度每增加5cm，SCI发生风险升高30%。
2．脊髓侧支循环系统受损：
较Adamkiewiecz动脉等单支血管，脊髓侧支循环系统在脊髓供血中更为重要。左锁骨下动脉（leftsubclavianartery，LSA）、髂内动脉等血运障碍都会影响这一系统，增加术后发生SCI的风险。多个研究结果显示，术中覆盖LSA、髂内动脉等是发生术后SCI的危险因素[5,6,7]。年EUROSTAR研究结果显示，术中覆盖LSA而未行重建者，SCI及卒中发生率达8.4%，接受预防性LSA重建者发生率为0（P=0.）[8]。
3．围手术期低血压：
SCI与脊髓灌注压力不足密切相关，围手术期低血压导致的灌注不足是术后SCI的重要诱因。近年来Sandhu等[9]研究发现，脊髓灌注压的波动是术后SCI发生的先兆。Xue等[10]发现术后低血压是SCI的重要相关因素（OR=8.，95%CI：1.~38.，P=0.）。值得一提的是，Scali等[4]通过回顾研究发现，长期高血压与围手术期SCI风险增高有关（OR=2.0，95%CI：1.40~2.96，P=0.）；DeSart等[11]也观察到相同的现象。这可能与长期高血压患者基线血压升高，脊髓需要更高的动脉压来维持基本灌注，而术中并未相应调整动脉压有关。这提示我们，高血压患者术中可能需要维持更高的平均动脉压。
4．慢性肾功能不全：
慢性肾功能不全往往合并贫血和全身营养障碍，病程较长者多存在严重的全身血管病变，影响手术耐受力。Spanos等[12]回顾性分析例患者，肾小球滤过率60ml?（min?1.73m2）-1是术后SCI发生的相关因素（OR=2.36，95%CI：1.11~5.00，P=0.）。Scali等[4]认为，血肌酐超过μmol/L的患者术后SCI发生率明显升高。
二、SCI的诊断术后SCI症状多在术后24h内出现，也常见于术后48~72h。目前诊断主要依靠术中运动诱发电位监测和术后神经功能检查。术中运动诱发电位较参考值下降75%，可认为存在脊髓缺血。术后专科医师应密切观察患者神经功能，如出现感觉或运动功能障碍，或较术前明显受损，且排除硬膜外血肿、术前合并的神经功能损害、周围神经病等明确外因，即可诊断为SCI。
三、SCI的预防和治疗1．SCI的监测：
运动诱发电位监测是评估SCI的敏感方法，较基线降低75%时提示潜在的脊髓缺血，应通过增加动脉压和脑脊液引流改善脊髓血运；若仍未出现明显的电位回升，应立即改变手术计划，恢复髂内动脉和下肢动脉血运，留待后续处理。运动诱发电位监测为有创操作，多应用于全身麻醉患者，易受其他条件干扰，且无法区分SCI严重程度。此外，腔内修复术常需行股动脉入路，可能导致下肢缺血，限制了同侧电位监测的应用。相较于开放手术，腔内修复术后以迟发性SCI多见[13]，这对术后神经监测提出了更高的要求。
经皮近红外光谱实时监测是近年出现的新型监测手段，通过直接检测组织中血红蛋白饱和程度，无创实时监测髓旁侧支循环系统血供的氧合情况，直接反映脑和脊髓组织的含氧量，可替代传统的直接神经监测。Boezeman等[15]进行的小规模人群实验结果显示，其与运动诱发电位有良好的一致性。此外，Simoniuk等[16]在动物实验中和小规模患者中发现脑脊液中的乳酸含量及乳酸/丙酮酸比值的升高与脊髓缺血具有良好的对应关系，提出可以通过术中引流脑脊液的实时监测评估脊髓损伤。这一方法还有待更大规模病例研究证明其可靠性。
2．脑脊液引流：
在开放手术和腔内修复术中均有广泛使用。Suarez-Pierre等[17]回顾性分析例接受腔内修复的TAAA患者，发现预防性接受脑脊液引流的患者，SCI发生率明显降低（1.5%比2.5%，OR=0.47，95%CI：0.24~0.89，P=0.02），且补救性引流没有相似的保护效果。但脑脊液引流作为有创性治疗手段，有一定的并发症发生率，考虑到多数TAAA患者长期口服抗凝药物和抗血小板药物，脑脊液引流的潜在风险更大。我们的经验是，对主动脉覆盖长度20cm、有主动脉手术史、髂内动脉严重病变、术中计划覆盖LSA等高危患者预防性应用脑脊液引流；对低危患者（如无主动脉手术史或单纯CrawfordⅣ型），不进行预防性应用。应用前必须纠正患者合并的凝血障碍，并维持脑脊液压力10mmHg（1mmHg=0.kPa），引流量控制在12~15ml/h，尽可能降低相关风险。
3．分期手术：
随着脊髓侧支循环系统研究的深入，脊髓血供自我调节、重塑能力逐渐获得人们的认识，通过分期手术对脊髓进行缺血预处理的理念逐步深入人心。Etz等[18]进行了首例分期TAAA开放手术和腔内修复术，获得了令人鼓舞的结果。年Branzan等[19]报告通过术前微创节间动脉栓塞预处理57例TAAA患者，55例最终接受腔内修复术，除1例术后6h因主动脉破裂死亡外，其余54例无新发SCI。O′Callaghan等[20]研究发现，分期手术不仅降低SCI发生率，更可改善生存率。目前欧洲正在进行多中心分期手术的随机对照临床研究，结果令人期待。
4．LSA重建：
大部分主动脉支架都要求近端锚定区长度至少15mm，对累及主动脉弓的动脉瘤，近端锚定区常常需要覆盖主动脉弓的分支动脉，其中LSA是最常累及的分支。文献报道，超过40%的胸主动脉腔内修复术需覆盖LSA[22]。而LSA通过椎动脉、颈升动脉及胸背动脉参与上段脊髓的血供，构成脊髓上胸段重要的侧支循环系统。覆盖LSA无疑会破坏上述侧支循环系统。然而，少数研究结果显示，封堵LSA对SCI的发生无确切影响[20,23]。我们的经验也显示，相当一部分患者能够耐受术中覆盖LSA。考虑到重建LSA本身具有10%~12%的并发症发生率[24]，包括臂丛神经、迷走神经、左喉返神经和胸导管损伤，颈部血肿、锁骨下动脉夹层和卒中等，对锁骨下动脉的常规预防性重建更应该慎重。
年美国血管外科学会发布指南，对所有择期胸主动脉腔内修复术中支架覆盖LSA的患者，建议术中或术前重建LSA，特别推荐在主动脉覆盖长度15cm、右锁骨下动脉缺如或狭窄、左胸廓内动脉冠状脉动旁路移植后、单侧髂内动脉闭塞、肾下主动脉修复术史并结扎骶正中动脉或腰动脉等情况下进行预防性LSA重建[25]。我们认为，具体采取何种策略主必须考虑患者的具体情况，对高危患者，重建LSA势在必行；而对于低危患者，必须综合考虑患者意愿及其他手术风险。
5．血压管理：
脊髓灌注压取决于平均动脉压和脊髓髓内压。大多数指南中推荐维持平均动脉压90mmHg，脑脊液压力10mmHg，使脊髓灌注压维持在80mmHg以上[26]。最近，欧洲心胸外科学会专家共识中建议，避免围手术期低血压，维持平均动脉压≥80mmHg，尽可能高于术前平均动脉压[27]。我们认为，围手术期高血压应优先于脑脊液引流，对术前合并高血压患者，术前48~72h可停用降压药物，维持围手术期平均动脉压80~90mmHg。对于术后已经发生SCI的患者，为逆转SCI，可考虑进一步升高血压，维持平均动脉压90mmHg，必要时可加用血管升压素。但应注意避免过度补液，以免升高的中心静脉压影响脊髓血液灌注。
6．药物治疗：
SCI药物治疗的主要作用包括减少脊髓代谢需求、限制神经细胞凋亡、增强脊髓对缺血缺氧耐受性。目前广泛应用的有甘露醇、甲泼尼龙和纳洛酮。甘露醇作为高渗脱水剂，可减轻神经水肿并具有自由基清除作用。甲强龙因其强大的抗炎功能，可减轻组织炎症并提高神经细胞对缺血缺氧耐受性。纳洛酮可减少兴奋性神经递质释放，增强神经细胞膜稳定性。值得一提的是，多项研究结果显示，围手术期严格控制血糖可降低术后SCI发生率。Hiramoto等[28]报告，术后发生下肢无力的患者，血糖浓度明显高于未发生患者；接受胰岛素静脉泵入将术后48h血糖控制在6.66mmol/L以下的患者，下肢无力发生率明显降低（0比32%，P=0.）。
TAAA腔内修复术已走过20年历程，术后SCI仍然是术者最